尽管口服维生素K拮抗剂（例如华法林）一直以来是院外预防血栓栓塞的主要手段，但是华法林治疗存在某些局限性，包括食物—药物相互作用、需要监测、不能耐受、治疗失败和超敏反应。对于将LMWH作为患者血栓栓塞院外长期预防的一线或二线药物仍未开展广泛研究。现有证据显示，LMWH可以作为骨科大手术或癌症术后患者血栓栓塞院外长期预防的一线药物。
Outpatient-Based Primary and Secondary Thromboprophylaxis with Low-Molecular-Weight Heparin
尽管口服维生素K拮抗剂（例如华法林）一直以来是院外预防血栓栓塞的主要手段，但是华法林治疗存在某些局限性，包括食物—药物相互作用、需要监测、不能耐受、治疗失败和超敏反应。对于将LMWH作为患者血栓栓塞院外长期预防的一线或二线药物仍未开展广泛研究。现有证据显示，LMWH可以作为骨科大手术或癌症术后患者血栓栓塞院外长期预防的一线药物。对于二级预防，LMWH是华法林安全、有效的替代药物，尤其是对癌症患者和妊娠者。LMWH同样也能替代UFH用作院外患者的过渡治疗。除了具有疗效良好、费用低廉的优势以外（主要与缩短住院时间有关），LMWH治疗的依从性高，因此院外患者长期应用LMWH是可行的。
专家点评：
全科医师的新武器－血栓栓塞疾病的防治策略
应用低分子量肝素对门诊病人进行血栓栓塞一级和二级预防
ACCP建议行全髋关节置换术（THR）或髋部骨折外科手术（HFS）的患者、外伤后需要制动的患者、癌症等外科高危手术患者、妇科高危静脉血栓栓塞患者（实施手术的60岁以上恶性肿瘤患者、VTE患者或既往有VTE病史者）接受院外血栓预防治疗。所有行全膝置换术（TKR）、THR或HFS的患者应用LMWH、磺达肝素或维生素K拮抗剂至少10天以预防血栓，而高危VTE患者则需要应用上述血栓预防性治疗至少28~35天（IA类适应证）。 口服抗凝药物应用方便，但是华法林除了存在出血、需要监测给药等公认的不利因素以外，药物起效所需时间长，不宜用于短期预防性治疗的患者。新型口服抗凝药物Ximalagatran因存在严重的肝毒性已经下市。作为院外患者血栓栓塞一级和二级预防的抗凝药物，UFH与华法林比较，虽然出血发生率较低（1 / 53例 vs 9 / 53例，P=0.008），但是UFH在VTE的二级预防方面未能显示出优势，此外长期应用可能会导致骨质疏松和骨折。磺达肝素每日1次给药能够有效预防HFS术后的VTE，但是磺达肝素价格昂贵，此外还缺乏相关的长期随访数据。目前有越来越多的临床证据表明，LMWH对于院内和院外患者血栓栓塞的一级和二级预防均安全、有效。
作为一级预防，LMWH长期用药（4周）的安全性良好，并且比短期用药（1周）能够更有效地预防VTE 的发生（4.8% vs 12.0%，P=0.02）；LMWH除了能够有效预防恶性肿瘤术后的血栓发生以外，还可以提高非手术治疗的恶性肿瘤患者的生存率。THR术后院外应用达肝素（5000 IU 每日1次）直至术后35天的患者其近端深静脉血栓（DVT）的发生率明显低于应用华法林者（1.0% vs 4.8%，P=0.02），同时无严重出血事件发生。院外应用依诺肝素（40 mg，每日1次）至少3周的患者其VTE发生率明显低于安慰剂组（8.0% vs 23.2%，P<0.001）。严重创伤患者一级预防时应用依诺肝素（30 mg，每日2次）虽然腓静脉残留血栓率较高（21.3% vs. 17.1% ），但是依诺肝素比UFH（5000 IU，每日2次）能够更有效地预防血栓栓塞的发生（P＝0.014）。
在二级预防方面，ACCP推荐合并VTE的癌症患者可以调整剂量应用LMWH 3~6个月（IA类适应证）。尽管对1379例患者的荟萃分析和对7项临床试验的系统回顾未发现LMWH 在降低VTE发生和出血方面具有优势，但是大量研究已经证实LMWH 与华法林对DVT患者长期二级预防的作用相当，同时LMWH出血并发症的发生率更低（ESFERA研究）。 当出现维生素K拮抗剂抵抗、治疗失败或出血并发症时，或是为避免怀孕期间应用维生素K拮抗剂的胎儿致畸作用时，以LMWH替代华法林用于长期二级预防的疗效和安全性良好，同时比UFH用药更方便，治疗依从性更好。介入治疗或外科围手术期进行门诊过渡抗凝治疗时， LMWH比UFH能更快达到治疗药物浓度（1.1 vs 3.7天，P<0.0001），疗效更稳定，动、静脉并发症和死亡率更低（REGIMEN注册研究）。
LMWH院外自行皮下注射疗效好、简便易行、治疗依从性好，同时能缩短住院时间，具有良好的费-效比。LMWH是院外患者血栓栓塞一级和二级预防的首选药物，可以作为血栓栓塞疾病的防治策略。
(北京安贞医院心内科 周玉杰 赵迎新)
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