Fondaparinux Sodium: a Review of Its Use in the Management of Acute Coronary Syndromes  
  磺达肝癸钠（安卓）是一种人工合成的戊糖，为选择性因子Xa抑制剂。在欧洲已经被批准用于急性冠脉综合征（包括STEMI、NSTEMI或不稳定性心绞痛）血栓形成的预防。大样本、设计合理的OASIS-5试验（n=20 078）已经证实，对于不稳定性心绞痛或NSTEMI患者，皮下注射磺达肝癸钠2.5 mg/d （用药≤8天）减少9天的死亡或缺血性事件的疗效不劣于皮下注射依诺肝素（1 mg/kg，每日2次，肾功能不全者为每日1次）。磺达肝癸钠的疗效持续达6个月直至试验终点。用药期间磺达肝癸钠组严重出血的发生率低于依诺肝素组，使得磺达肝癸钠的获益/风险比优于依诺肝素。

  在纳入12 000例以上STEMI患者的OASIS-6试验中，磺达肝癸钠治疗组（2.5 mg/d，皮下注射）30天的死亡率或再梗发生率显著低于常规治疗组（包括必要时给予UFH）。两组间严重出血的发生率无差异，磺达肝癸钠治疗的获益/风险比优于常规治疗。磺达肝癸钠具有高度特异性和选择性、半衰期较长、生物利用度达100%，上述特性使得可以每日1次给药而无需监测活化凝血时间。对于不稳定性心绞痛或NSTEMI患者，磺达肝癸钠皮下注射的疗效不劣于依诺肝素。而磺达肝癸钠对STEMI患者的疗效则优于常规治疗。磺达肝癸钠具有良好的耐受性，尤其是在严重出血风险方面。现有数据显示，短期应用时磺达肝癸钠比依诺肝素具有更高的效益/花费比。总之，临床证据提示磺达肝癸钠在ACS患者的治疗中居重要地位。

专家点评：
  正确认识磺达肝癸钠在急性冠脉综合征治疗中的应用
  ACS的主要发病机制是不稳定斑块破裂诱发血栓形成（闭塞和非闭塞）。因此，抗凝、抗血小板和溶栓等抗栓治疗已经成为ACS的重要防治策略。现有抗栓药物种类繁多，但疗效和安全性仍难尽如人意。普通肝素（UFH）和LMWH均存在局限性。研究表明，出血是死亡、心肌梗死和卒中的重要预测因素。因此，理想的抗凝药物应当是维持或者增加抗凝疗效，同时不增加出血风险。

  磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，通过与血浆中抗凝血酶结合，选择性抑制因子Χa，从而减少凝血酶产生和纤维蛋白形成。它具有起效迅速、生物利用度高、半衰期长、可每天1次固定剂量给药和无需监测等优势。自2001年上市以后，磺达肝癸钠首先在静脉血栓的防治中取得了令人瞩目的成绩，继而在动脉血栓防治中的优势也陆续为大规模临床试验所证实。

  最近，Blick等主要对4项随机、单盲或双盲的多中心临床试验（PENTUA、ASPIER、OASIS-5和OASIS-6）进行总结，评价磺达肝癸钠在各种类型ACS成年患者治疗中的有效性和安全性。结果表明，除了在接受直接PCI的STEMI患者中单独应用磺达肝癸钠无获益，并且可能轻微增加导管血栓事件以外，对于各种类型ACS（无论ST段是否抬高）、无论是否采取再灌注治疗及采取何种再灌注治疗（PCI或溶栓），与依诺肝素或传统治疗（安慰剂或UFH）相比，最终获益/风险平衡均有利于磺达肝癸钠，尤其在显著降低或不增加严重出血方面，这使得磺达肝癸钠具有良好的耐受性。鉴于此，在ACC/AHA和ESC新版指南中，已经将磺达肝癸钠2.5 mg每天1次作为NSTE-ACS患者治疗的I类推荐，出血高风险的患者尤其应当优先选用磺达肝癸钠。同时指南建议磺达肝癸钠不应当作为PCI期间的唯一抗凝药物，应加用UFH。显而易见，如果将新指南应用于临床实践，将有可能进一步改善ACS患者的预后。

  尽管以上几项研究结果取得了很好的一致性，仍然存在一些问题需要解决：磺达肝癸钠在PCI背景下是否更优还不确定；关于PCI围术期的最佳抗栓策略需要进一步讨论；磺达肝癸钠对导管抗栓不充分的原因需要阐明；还需要设计随机对照试验比较磺达肝癸钠与依诺肝素治疗STEMI患者的疗效和安全性；另外还需要更多资料来分析磺达肝癸钠在各种ACS背景下的成本效益。

  由于临床试验均有严格的纳入和排除标准，而临床实践更具复杂性，因此磺达肝癸钠在ACS治疗中的应用和地位还需要更多的临床实践来总结。
                  （首都医科大学附属北京安贞医院心内科    颜红兵 宋莉）