The Laboratory Diagnosis and Clinical Management of Patients with Heparin-induced Thrombocytopenia: an Update
  肝素诱导的血小板减少症（HIT）是肝素引起的严重不良反应，能够发展为严重血栓形成、截肢或死亡。HIT是一种免疫反应，由抗体诱发血小板激活、血小板聚集、促凝血的血小板微颗粒释放以及白细胞和内皮细胞的激活。在全面分析临床和实验室资料的基础上早期诊断HIT对于改善预后至关重要。但是，实验室检查的局限性以及临床表现不典型可能使得临床医生难以诊断HIT。

  治疗HIT患者可以首先给予非肝素类抗凝药物（例如直接凝血酶抑制剂）或达那肝素，随后长期应用维生素K拮抗剂。确诊为HIT的患者可以应用新型抗Xa 因子药物（磺达肝癸钠、利伐沙班和apixaban）和其他非肝素类抗凝药物进行治疗。为了保证患者的用药安全，临床医生一定要重视有关不同药物的局限性、给药剂量和用药监测的指南。HIT的最佳治疗方案仍有待确定。

专家点评：
  随着国内心脏介入手术的有序开展和越来越多的国际学术信息共享，肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）已经被广大医务工作者所认知。但是目前来源于教科书和医疗行业标准的HIT知识欠系统，本文对临床医务工作者系统认知HIT的诊疗有一定帮助。

  HIT是一种免疫介导的药物反应，发病后具有较高的死亡率。HIT的发病机理为：血小板因子4（PF4）是人体内正常存在的一种能够抑制肝素抗凝活性的物质，通常存在于血小板α颗粒中，当血小板被激活时PF4释放入血，可以与肝素高亲和力地结合，形成肝素-PF4 （H-PF4）大分子复合物，此时二者构象改变，PF4构象变得松散，在第3、4半胱氨酸残基之间暴露出多个抗原表位，机体产生免疫反应，生成免疫球蛋白直接与H-PF4作用形成IgG-H-PF4复合物。IgG-H-PF4结合到血小板膜受体上，进而引起大量血小板激活、聚集，血小板计数减少。当血小板被广泛激活后，血小板膜囊泡释放微颗粒，激活凝血系统，凝血酶生成增加，活化的血小板与凝血因子相互作用最终导致血栓形成。

  血小板计数进行性减少往往是HIT的首发症状，深静脉血栓形成是HIT最常见的并发症，其次为动脉血栓栓塞。HIT患者出血少见。

  HIT抗体检测方法有两大类：激活法（功能测定）和抗原测定法。功能测定包括血小板聚集实验、肝素诱导的血小板聚集实验（HIPA）、荧光集合度法测定肝素诱导的血小板释放三磷酸腺苷实验、14C-血清素释放实验（14C-SRA）和流式细胞仪测定肝素诱导形成的血小板源性微颗粒。14C-SRA被公认为是诊断HIT的“金标准”，但结果阴性并不能排除诊断。抗原测定法是Amiral等人于1992年发现并证实PF4是HIT 的主要抗原后开始应用的，包括抗原ELISA试剂盒、基于抗原的HIT抗体快速检测法和微粒免疫过滤法。总而言之，HIT尚无可靠的确诊方法，目前确诊主要是根据临床表现，实验室检查用于协助诊断。
 
  如果临床上高度怀疑HIT则需立即停用肝素并应用其他的凝血酶抑制剂。目前常用的有直接凝血酶、阿加曲班（argatroban）、重组水蛭素（lepirudin）、比伐卢定（bivalirudin）和达那肝素（danaparoid）等。目前已经明确不可以用LMWH替代治疗。因子Xa抑制剂（如磺达肝癸钠）等戊糖衍生物，由于其分子量小，不会与PF4形成复合物，在体内与HIT抗体没有相互作用，作为UFH和LMWH的替代抗凝药物具有一定前景。华法林和维生素K拮抗剂可用于长期抗凝治疗，但是不能单独作为HIT时的替代抗凝治疗。
                                （新疆医科大学一附院心内科 马依彤）