抗血小板治疗

　　——心血管疾病诊疗热点及兵家必争之地

　　由于心血管疾病的特殊性，血栓问题在动脉粥样硬化性疾病的发生、发展过程中起着非常重要的作用。其中，血小板在冠状动脉粥样斑块、血栓形成以及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等进程中发挥关键作用，有效、安全的抗血小板治疗可使各种心血管疾病的发生、发展及其并发症和病死率得到显著控制。因此，抗血小板药物业已成为当代临床动脉粥样硬化性心血管疾病的基石性防治策略。

　　特别需要指出的是，目前抗血小板药物治疗仍旧是动脉粥样硬化性心血管疾病研究领域的一大热点方向，尤其在氯吡格雷疗效、安全性均备受争议的“后阿司匹林时代”，口服抗血小板药物研发的最突出成绩主要来源于普拉格雷等新型P2Y12受体抑制剂。在相继解决了“用比不用好”（阿司匹林能为动脉粥样硬化性心血管疾病患者带来明确临床获益）、“用两个比用一个好”（阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板方案的临床收效远远优于单药治疗）的原则性治疗理念后，近年研究者开始致力于探讨“现有常规使用的氯吡格雷是否将被普拉格雷等新型P2Y12受体抑制剂所取代”这一核心问题。近期落幕的第25届TCT年会上公布的两项抗血小板药物治疗的最新临床研究结果，则为普拉格雷的广阔临床应用前景再添循证依据。

　　负荷剂量应用人群进一步拓展

　　已接受氯吡格雷抗血小板治疗患者PCI术前予负荷剂量普拉格雷初显“净获益”

　　普拉格雷是新型P2Y12受体抑制剂，与氯吡格雷相比，起效更快、抗血小板效应更强。TRITON TIMI 38研究证实，普拉格雷组复合终点事件发生率、心肌梗死发生率、紧急靶血管重建率和支架内血栓发生率均显著低于氯吡格雷组；虽然与冠状动脉旁路移植术不相关的TIMI定义的主要出血发生率、危及生命的出血发生率有所升高，但临床净获益仍优于氯吡格雷。

　　由此，以普拉格雷为代表的新型抗血小板药物受到2012年欧洲心脏病学学会急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊疗指南的青睐，而氯吡格雷的地位有所下降；ACCF/AHA发布的2013版STEMI管理临床实践指南则进一步肯定了普拉格雷对拟行直接PCI的STEMI患者的整体获益，并显现出更积极的推荐意向；今年4月由中华医学会心血管病学分会发布的《2013抗血小板治疗中国专家共识》认为，新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷在STEMI等急性冠状动脉综合征中有良好的应用前景，需进一步积累中国患者的证据（表1）。

　　综上可见，新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷已逐渐跻身于一线抗血小板治疗药物行列。但令人遗憾的是，其广泛临床应用受到一定的限制：正如2012年欧洲心脏病学学会急性STEMI诊疗指南推荐，拟行直接PCI患者应用阿司匹林联合普拉格雷仅限于未接受氯吡格雷抗血小板治疗的患者。然而，临床实践中有相当一部分拟行直接PCI的STEMI患者已经接受氯吡格雷抗血小板治疗。对于接受氯吡格雷治疗的STEMI患者直接PCI术前口服负荷剂量普拉格雷相关出血事件等安全性如何，其临床疗效是否存在优势，都是值得深入探讨的现实难题。