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病例详情

姓名：漆泓

单位：中南大学湘雅医院心内科

个人简介：心内科副教授

科室介绍：振兴湘雅，匹夫有责

尼可地尔治疗冠脉扩张症患者心绞痛一例

中南大学湘雅医院心内科漆泓

病例编号： 113

病例患者资料：

年龄：

62岁

性别：

男

主诉：

反复胸闷、气促15年，胸痛1周。

现病史：

患者1995年起出现活动后胸闷、气促。2005年症状加重，于当地医院做CAG，于左前降支植入支架1枚，术后仍有上述症状反复发作。1周前开始感阵发性心前区痛，每次发作十几分钟，休息后稍缓解，今为求进一步诊治来我科。

既往史：

既往高血压病史十余年，最高血压达160/100mmHg，平时服用“依那普利”等药，血压控制可。余无特殊。

体格检查：

生命征	T 36.2℃ ℃ P: 68 次/分 R: 20 次/分 BP: 130/90 mm Hg
胸部检查：	心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外2cm，心界向左扩大，心率76次/分，节律绝对不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级粗糙吹风样杂音，向左腋下传导。

心率	76次/分
心律	绝对不齐
其它	发育正常，营养中等，神清，慢性病容。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，腹部平软，肝脾未及，病理征阴性。

血液学检查：
血脂	TG 1.22mmol/L；TC 5.02mmol/L；HDL-C 0.61mmol/L；LDL-C 3.86mmol/L
血糖	4.47mmol/L
心肌酶	正常
肝功能	正常
肾功能	UA 447.3umol/L，余正常
其他异常	无

辅助检查：
心电图	房颤，T波改变提示心肌缺血
超声心电图	LA 55mm； LV 55mm； RA 54×61mm； RV 12mm； EF 61%. 左室、左房、右房大，室间隔基底部增厚，二尖瓣后瓣脱垂并关闭不全
冠脉造影	冠状动脉分布：右冠优势型；左冠状动脉：全程扩张，直径最大处约7.5mm，远段血流显影延迟；左主干：未见狭窄；左前降支：近段狭窄25%，近中段原支架内狭窄25%，中段可见心肌桥，收缩期狭窄60%，舒张期未见狭窄；左回旋支：各段及分支未见狭窄；右冠状动脉：全程扩张，直径最大处约7mm，近段狭窄50%，远段血流显影延迟。结论：冠状动脉扩张；左前降支中段心肌桥；左前降支原支架内未见明显狭窄
其他异常	腹部B超：肝多发囊肿；肝内多发钙化灶；胆囊多发结石、胆囊炎；双肾多发囊肿；前列腺增生并多发钙化灶动态心电图:全程房颤，频发室早326次/24h,持续性ST改变冠脉CT: 左冠脉前降支支架植入术后；左右冠脉扩张；左冠脉前降支中段、右冠脉近段狭窄，软斑块及钙化形成
影像资料	无

初步诊断：

1、冠心病（混合型）不稳定型心绞痛缺血性心肌病心脏扩大二尖瓣脱垂房颤心功能Ⅳ级 2、高血压病2级（极高危） 3、PTCA+STENT术后

治疗经过：

1.诊疗计划	抗凝；调脂；改善心肌缺血；改善重构；控制心率、防猝死；控制血压
2.具体用药	低分子肝素钙 4100u, q12h×7天氯吡格雷 75mg, qd 阿司匹林 100mg, qd 替罗非班 5g, iv by drip, CAG术后维持24小时瑞舒伐他汀钙 10mg, qd 丹参多酚酸盐 200mg, iv by drip qd（加入250ml5%葡萄糖水中）单硝酸异山梨酯针 20mg , iv by drip ,qd （加入250ml5%葡萄糖水中）尼可地尔 5mg, tid 地尔硫卓 15mg, bid 安体舒通 20mg，bid 美托洛尔 6.25mg, bid 贝那普利片10mg qd 硝苯地平控释片30mg, qd
3.患者病情变化	进院来予以单硝酸异山梨酯针控制心绞痛，效果不佳，后查阅文献，冠脉扩张症禁用扩冠脉大血管的药，故停，改用地尔硫卓解痉，尼可地尔扩张微血管，心绞痛得到控制。

最终诊断：

1、冠脉扩张症2、冠心病（混合型）不稳定型心绞痛缺血性心肌病心脏扩大二尖瓣脱垂房颤心功能Ⅳ级 3、心肌桥 4、高血压病2级（极高危） 5、PTCA+STENT术后

讨论：

1、本病例临床表现为不稳定型心绞痛，但病理表现为冠脉全程扩张，而非通常冠心病的冠状动脉狭窄或正常形态。这种心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常节段的1.5倍的冠脉病变称为冠状动脉扩张症（coronary artery expansion，CAE。病因中以动脉粥样硬化（约占50%）最常见，动脉粥样硬化病变一般情况下局限于内膜层，主要表现为内膜增厚、纤维化和大量脂质沉积，引起管腔狭窄或阻塞；当病变累及血管中膜和外膜时，导致血管重构和扩张，故CAE并非一单独疾病，而是梗阻性冠状动脉疾病的一种变异型。CAE的发病机制可能有以下4种：1）、细胞因子诱导的广泛全层性血管炎症导致动脉重构和扩张；2）、基质金属蛋白酶表达失衡可导致通过基质成分特别是弹力层的降解，导致冠状动脉瘤样扩张的发生发展；3）、基因易感性；4）、冠脉介入相关性：冠脉介入器械操作不同程度削薄或破坏了血管壁结构；药物洗脱支架含有的抗细胞增殖药物可诱导血管平滑肌细胞的凋亡，这些因素均可促进动脉的变薄和扩张。 2、CAE的临床意义在于通过慢血流、血栓形成和痉挛等机制诱发心肌缺血事件，微循环功能障碍是CAE心肌缺血的重要机制。扩张血管血流量增加，但血流速度慢，冠脉血流储备降低，TIMI心肌灌注分级降低。由于存在血管内皮功能紊乱及血流异常，CAE易并发血栓形成与远端微栓塞、自发性夹层形成、冠脉痉挛，这可能是导致心绞痛和心肌梗塞的重要原因。 3、CAE的治疗原则是抗凝、抗血小板活化、抗炎症因子、解痉、改善微循环灌注、应避免使用硝酸酯类以免加重心外膜血管扩张从而诱发或加重心绞痛。本病例依治疗原则应用低分子肝素钙、氯吡格雷、阿司匹林、替罗非班抗凝及抗血小板，瑞舒伐他汀钙调脂抗血管炎症，地尔硫卓解痉，尼可地尔有效地扩张广泛的冠脉微血管，并及时停用了硝酸酯类，故对心绞痛取得了较好的疗效。

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好的

循环用户： yuer 发表于4547天0小时44分前

病例独特新颖，非常值得学习！

循环用户： songyingying2003@163.com 发表于4656天15小时26分前

好病例！

循环用户： xywang315@yahoo.com.cn 发表于4661天12小时3分前

好病例，值得学习

循环用户： ruizhengshi@yahoo.com.cn 发表于4661天12小时10分前

病例很独特，很值得学习

循环用户： doctorchenf@163.com 发表于4661天12小时19分前

病例很独特，很值得学习

循环用户： doctorchenf@163.com 发表于4661天12小时19分前

病例很独特，很值得学习

循环用户： doctorchenf@163.com 发表于4661天12小时19分前

获益匪浅

循环用户： lijiangbo8556@163.com 发表于4661天12小时25分前

很好的学术分享，有所获益，多谢！顶！！

循环用户：发表于4675天21小时43分前

学习

循环用户： gxl5858@163.com 发表于4676天2小时44分前

学习了，谢谢分享

循环用户： lz_doctor@hotmail.com 发表于4676天11小时42分前

病例很独特，很新颖，很好！

循环用户： lijiangbo8556@163.com 发表于4676天14小时1分前

湘雅就是牛啊

循环用户： cuuboo@163.com 发表于4676天14小时26分前

病例很新颖，很有借鉴意义。

循环用户： lijiangbo8556@163.com 发表于4676天15小时0分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4677天14小时42分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4677天14小时42分前