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病例详情

姓名：和成华

单位：乌鲁木齐市友谊医院

个人简介：2006年毕业于新疆医科大学第一临床医学院，临床医学专业，毕业之后一直从事心血管病的临床诊疗工作。

科室介绍：友谊医院心内一科是以心血管病的临床诊疗工作为主的科室，长期从事冠心病、高血压病、心律失常等的临床诊疗工作。

焦虑症患者急性支架内血栓形成一例

乌鲁木齐市友谊医院和成华

病例编号： 144

病例患者资料：

年龄：

46岁

性别：

男

主诉：

活动后胸闷、气短、心前区不适2月，加重1天。

现病史：

患者自述于2个月前每于上楼、提重物、行走距离较长、上坡时出现胸闷、心慌、气短、心前区闷痛不适症状，表现为胸骨后手掌大小区域不适，呈闷痛，患者必须停止活动，休息数分钟后症状可以自行缓解，2个月前患者此症状出现时曾经在我院就诊，行冠状动脉造影检查，发现患者冠状动脉左前降支中段局限病变，偏心狭窄75%，当时建议患者行冠状动脉内支架植入术，但患者拒绝，给予患者口服阿司匹林肠溶片100mg，QD，比索洛尔片5mg，QD，阿托伐他汀钙片20mg，QN，治疗2个月，症状时好时坏，于1天前患者原有症状加重，故再次到我院就诊，以“冠心病不稳定心绞痛”收住院。患者家属告知医务工作者，患者自上次出院后精神较为紧张，曾经到精神科就诊，诊断为焦虑症。

既往史：

高血压病史2个月。

体格检查：

生命征	T 36.6 ℃ P: 88 次/分 R: 20 次/分 BP: 140/90 mm Hg
胸部检查：	胸部查体无异常发现。

心率	88次/分
心律	齐
其它	均正常。

血液学检查：
血脂	甘油三脂1.55mmol/L，总胆固醇6.28mmol/L，高密度脂蛋白1.28mmol/L，低密度脂蛋白4.7mmol/L。
血糖	空腹血糖5.4mmol/L，糖化血红蛋白5.6%。
心肌酶	肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶15.8ng/ml，乳酸脱氢酶195U/L。
肝功能	正常。
肾功能	正常。
其他异常	无

辅助检查：
心电图	窦性心律。
超声心电图	左房39，左室49，射血分数60。
冠脉造影	LAD中段局限病变，偏心狭窄75%，TIMI3级。给患者在LAD中段病变处置入EXCEL2.75*14mm支架一枚。在手术过程中患者心率由110次/分逐渐升高至170次/分。
其他异常	患者于冠脉支架术后1小时再次出现胸闷、胸痛的不适症状，立即复查心电图发现V1-V4导联ST段弓背向上抬高，考虑为急性支架内血栓形成，立即给患者行冠脉造影，发现原支架处血栓形成，给予抽吸导管抽吸血栓，后支架通畅，术后患者继续转CCU监护。
影像资料	无

初步诊断：

1 冠心病劳力型心绞痛冠脉支架术后急性支架内血栓形成心功能Ⅱ级 2 高血压病2级极高危 3 焦虑症

治疗经过：

1.诊疗计划	心血管病二级预防，常规应用双联抗血小板治疗，同时给患者应用比索洛尔5mg，Q12h减慢患者心率，效果良好，患者心率维持在70次/分左右，由于患者在二次手术后心率控制良好后仍然有胸闷不适症状发作，考虑可能为微血管病变，给予患者常规应用尼可地尔5mg，tid。
2.具体用药	阿司匹林肠溶片100mg，QD 氯吡格雷片75mg，QD 比索洛尔片5mg，Q12h 阿托伐他汀钙片20mg，QN 尼可地尔片5mg，Tid 贝那普利片10mg，QD 非洛地平缓释片5mg，QN
3.患者病情变化	患者在支架术后由于应激原因出现急性支架内血栓，导致出现急性心梗症状，再次手术清除血栓后给予患者心电图ST段回落，症状好转。但患者仍有心率偏快，给予药物控制心率治疗满意，但患者仍然有心绞痛发作，考虑为微血管病变，给予尼可地尔口服后症状好转。

最终诊断：

1、冠心病劳力型心绞痛冠脉支架术后急性支架内血栓形成心功能Ⅱ级 2、高血压病2级极高危 3、焦虑症

讨论：

本例患者为年轻男性，冠状动脉单支单处病变，合并有高血压病，第一次住院时造影发现患者冠状动脉病变，属于临界病变，由于患者有症状，故建议患者行“PCI术”但是患者拒绝，故给予患者强化抗血小板、调脂等对症治疗，但是患者症状不见好转，并且患者存在焦虑状态，使患者症状有所放大，故再次入院，此次患者要求支架治疗，改善症状，再次造影发现患者血管病变较前有所进展，故给患者行支架置入治疗，但是术后1小时患者即出现急性心梗症状，考虑为急性支架内血栓形成，结合患者病史考虑患者出现支架内血栓的最直接原因可能为患者精神高度紧张，血管内皮不稳定，同时又有异物支架刺激，最终导致支架内血栓形成，根据患者病情，考虑患者需要强化治疗，以缓解患者症状，故将比索洛尔加量使用，以对抗过度激活的交感系统，由于在血栓形成之后有可能有微血栓栓塞微血管，导致患者仍有症状，此时给患者应用尼可地尔为绝对适应症，同时患者症状得到改善也得以验证。

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评论发言

我要评论：

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近期的一些病例中很多患者在植入支架后发生支架内血栓形成，导致患者经受更多的痛苦。作者是否考虑过造成这一患者支架内血栓形成的原因是什么？如何有效防范？

循环用户： deroagkk@126.com 发表于4512天21小时45分前

患者在进行支架内血栓吸除后仍感胸痛，心绞痛症状明显。不能排除存在微血管病变。微血管病变无法有效检测到，只能凭医生的治疗经验来尽快诊断。同意用尼可地尔进行治疗，它是治疗微小血管病变的首选药物，疗效显著。

循环用户： dkmqracdxlt@yahoo.cn 发表于4512天21小时46分前

患者诊断为焦虑症，是否有服用抗焦虑的药物？出院后是否有进一步的跟踪随访？因为患者只有46岁，积极治疗的意义很大。

循环用户： fsewxmf@gmail.com 发表于4512天21小时48分前

患者经过精神科治疗后焦虑症状有所改善，目前每月定期随访。

循环用户： chenghuahe@gmail.com 发表于4501天8小时37分前

患者为中青年，且合并高血压，比索洛尔是治疗冠心病及中青年高血压的优选药物。很适合这个患者使用。且可降低心率，有利于保护患者心功能。

循环用户： nvuviqpb@sohu.com 发表于4512天21小时49分前

精神状态是引发冠心病的一个重要的危险因素。本例患者确如作者所言，精神上的高度紧张造成血管内皮细胞功能紊乱，从而引发动脉粥样硬化，版块不稳定。

循环用户： kuurtc@yahoo.cn 发表于4512天21小时50分前

焦虑有精神性焦虑,躯体性焦虑之分,往往合并有交感神经兴奋表现。非常同意作者使用较大剂量的比索洛尔。比索洛尔为高选择性的β1受体阻滞剂，能有效对抗交感神经兴奋。

循环用户： lsicahgbsah@sina.com 发表于4512天21小时50分前

实际上，焦虑发作时的表现和冠心病是极其相似的，比如心慌、气短、出汗、颤抖、等，有时还会有濒死感。

循环用户： aiuacsf@qq.com 发表于4512天22小时7分前

焦虑是一种不愉快的、痛苦的情绪状态，同时伴有躯体方面的不舒服体验。而焦虑症就是一组以焦虑症状为主要临床相的情绪障碍。

循环用户： acbcbpsxafp@yahoo.cn 发表于4512天22小时8分前

患者的焦虑症应该和他冠心病心绞痛的发生有一定的关联。这类患者一定要进行心理或精神方面的治疗和干预，否则病情无法缓解。

循环用户： qchhjfddkd@gmail.com 发表于4512天22小时9分前

很典型的病例，其实在临床上，医生面对的不仅仅是个身体上又疾病的患者，更多时候是心理和生理的双重问题。

循环用户： jamwof@qq.com 发表于4512天22小时10分前