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病例详情

姓名：吴钟伟

单位：海南省人民医院

个人简介：主治医师，从事冠心病方向研究。

科室介绍：全省唯一全天候开展心脏各项介入诊疗三甲医院。

尼可地尔缓解心梗后顽固性心绞痛1例

海南省人民医院吴钟伟

病例编号： 145

病例患者资料：

年龄：

79岁

性别：

男

主诉：

反复胸闷、气促3年余，加重1周。

现病史：

患者于近3年余前无明显诱因出现胸闷、气促，持续数分钟可自行缓解，无伴出汗，无咳嗽咳痰，无浮肿，无晕厥。曾多次在外院就诊，具体诊疗不详，但上述症状反复发作,活动时明显。1周前再出现胸闷、气促加重,遂到三亚市人民医院就诊，考虑：“冠心病、急性非ST段抬高性心肌梗死”，行冠脉造影检查示：LAD:弥漫长病变，狭窄60—70%，LCX:中段狭窄60-80%，RCA：近段闭塞”，未行冠脉支架术。经“阿司匹林、氯吡格雷、厄贝沙坦”等治疗，上述症状无明显好转，为行进一步治疗，转来我院。患者此次起病以来，精神状态尚可，饮食睡眠良，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

既往发现血压增高4年，最高血压达180/110mmHg，服用降压药及血压控制不详；否认糖尿病病史。有吸烟史数十年，20-30支/天，无嗜酒史。

体格检查：

生命征	T 36.5 ℃ P: 90 次/分 R: 20 次/分 BP: 145/70 mm Hg
胸部检查：	双肺呼吸运动度均等，无胸膜摩擦感。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音，无干性啰音。

心率	90次/分
心律	齐
其它	心前区无异常隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm，未扪及无震颤及心包摩擦感、心尖抬举性搏动，心浊音界正常，心音有力，心率90次/分，心律整齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未扪及。

血液学检查：
血脂	甘油三酯2.16mmol/l，总胆固醇5.68mmol/l，低密度脂旦白胆固醇(LDL-CH) 1.01 mmol/L。
血糖	空腹血糖6.0mmol/l。
心肌酶	肌钙蛋白（TNT）5.2ng/ml，CK-MB 42u/l。
肝功能	谷丙转氨酶(ALT)142.0U/L，谷草转氨酶(AST)175U/L。
肾功能	肌酐(CREA) 97 umol/L
其他异常	无

辅助检查：
心电图	V1-3导联R波上升不良，III导联QRS显QS型
超声心电图	左室前间壁及心尖部运动减弱。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。二尖瓣血流频谱A峰>E峰。 EF 52(50-80)％舒张期左室前后径55。左室左右径46
冠脉造影	LAD:弥漫长病变，狭窄60—70%，LCX:中段狭窄60-80%，RCA：近段闭塞。
其他异常	无
影像资料	无

初步诊断：

1.冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅳ级2.高血压3级、极高危

治疗经过：

1.诊疗计划	计划予抗血小板、抗凝、扩冠脉、预防心室重塑、改善循环等治疗，病情稳定后择期PCI术或CABG术，患者家属因经济原因拒绝，要求药物保守治疗。
2.具体用药	阿司匹林、氯吡格雷抗血小板、低分子肝素钠抗凝、阿托伐他汀稳定斑块，单硝酸异山梨酯扩冠脉、贝那普利预防心室重塑、美托洛尔控制心室率。
3.患者病情变化	经上述药物治疗后患者人反复有心绞痛发作，加用尼可地尔改善缺血后胸闷症状明显缓解。

最终诊断：

1.冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心梗后心绞痛，三支血管病变，右冠闭塞，心功能Ⅳ级2.高血压3级、极高危

讨论：

心肌梗死后反复心绞痛，意味着罪犯血管支配区域仍有存活心肌，此时侧枝循环起到重要作用。在通过控制心室率及血压下仍有心绞痛，需寻找一种药物改善冠脉血流，避免心肌进一步凋亡。尼可地尔作为硝酸酯类化合物,它同时也是一种ATP敏感性钾通道开放剂.尼可地尔通过激活细胞质鸟苷酸环化酶,从而导致细胞内环磷酸鸟苷升高和细胞内钙的降低,引起血管平滑肌松弛.还能减少了ATP的消耗。有研究表明尼克地尔还能增强心肌缺血预适应，对于缩小心肌梗死面积和减轻心律失常的严重程度有重要意义.此病例在基础强化治疗下仍有心绞痛，加用尼可地尔后症状缓解，可为顽固性心绞痛提供另一种重要途径。

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循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时54分前

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循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4556天11小时17分前

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循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时14分前

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循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时22分前

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循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时22分前

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循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时21分前

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循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时22分前

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循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4558天12小时56分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4558天15小时24分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4560天10小时25分前

好

循环用户： shyzouy@sina.com 发表于4560天10小时49分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4563天16小时44分前

nice!!!!!!

循环用户： 976962984@qq.com 发表于4564天16小时3分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天6小时19分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天7小时0分前

喜格迈对三支病变的患者有很好的疗效，值得学习，借鉴。

循环用户： youcao1109@126.com 发表于4565天10小时26分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天10小时51分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天11小时12分前