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病例详情

姓名：史凯蕾

单位：复旦大学附属华东医院

个人简介：华东医院心内科主治医师，复旦大学医学硕士。

科室介绍：

变异性心绞痛合并间歇性三度房室传导阻滞一例

复旦大学附属华东医院史凯蕾

病例编号： 15

病例患者资料：

年龄：

48岁

性别：

男

主诉：

胸痛7次。

现病史：

患者2006年4月19日凌晨6时，突感胸骨后剧烈疼痛伴头昏，10分钟后自行缓解。11时来院急诊，心电图未见异常，收入监护室。住院期间再次出现胸骨后剧烈疼痛，心电图提示“窦性心动过缓，II，III，AVF导联ST稍抬高”，5分钟后缓解，心电图ST段回落至基线水平。冠脉造影右冠中段轻度狭窄，血流稍慢。考虑“变异性心绞痛”，因患者基础心率小于60次/分，故未给予地尔硫卓类钙离子拮抗剂，病情稳定后于4月25日出院。5月3日凌晨，患者出现黑矇，随后晕厥，急诊送入我院，心电图示“窦性心动过缓，心率48次/分”，入院后监护提示间歇性三度房室传导阻滞，于5月6日行DDD起搏器安装术。术后5年患者曾有一次剧烈胸闷、胸痛，5分钟左右缓解，否认有头晕、黑矇、晕厥等症状，起搏器随访提示起搏心律仅为1%。2011年2月18日凌晨4时，患者休息中再次出现剧烈胸骨后压榨样疼痛，持续30分钟后缓解，以后3日凌晨均有类似发作，20－30分钟后缓解，予2月21日来院急诊，当时心电图未见明显异常，拟“变异性心绞痛”收入院。

既往史：

否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史，否认吸烟、饮酒史。

体格检查：

生命征	T 36.8 ℃ P: 62 次/分 R: 16 次/分 BP: 120/70 mm Hg
胸部检查：	颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大。

心率	62次/分
心律	齐
其它	腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛（－），肾区叩痛（－），移动性浊音（－）。肠鸣音不亢，双下肢无浮肿。

血液学检查：
血脂	TC 4.87mmol/L; TC 1.4mmol/L; LDL-C 2.32mmol/L; HDL-C 1.36mmol/L
血糖	FBG 4.9mmol/L; 2-BG 7.4mmol/L;
心肌酶	CK 110U/L; CK-MB 3.1 TNT 0.003(-)
肝功能	ALT 16U/L AST 22U/L
肾功能	CR 72umol/L
其他异常	无

辅助检查：
心电图	入院心电图基本正常 2月24日晨7时，II III AVF ST段抬高0.3－0.5mv，7时01分II II AVF ST段明显回落，7时10分，II III AVF ST段回落至基线水平。
超声心电图	左房左室正常大小，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，EF62%
冠脉造影	2006年造影，右冠中段轻度狭窄，血流稍慢。 2011年2月24日造影，右冠中段管壁不规则，狭窄25%，血流通畅。IVUS结果显示右冠中段斑块负荷50%左右。
其他异常
影像资料	点击图片查看大图

初步诊断：

冠心病、变异性心绞痛、心律失常（间歇三度房室传导阻滞）、DDD起搏器术后

治疗经过：

1.诊疗计划	1、完善各项常规检查 2、完善术前准备 3、冠脉造影
2.具体用药	术前予拜阿司匹林0.1 qd；玻立维75mg qd；立普妥 20mg qd；术后予立普妥20mg qd；恬尔新 30mg tid；拜阿司匹林0.1 qd。
3.患者病情变化	加用恬尔新后患者未再有胸闷症状，术后1周出院。随访至今未再有胸痛发作。

最终诊断：

冠心病、变异性心绞痛、心律失常（间歇三度房室传导阻滞）、DDD起搏器术后

讨论：

变异性心绞痛是冠心病的一种类型，往往因冠状动脉痉挛所致，可以发生于正常冠状动脉，也可继发于有动脉粥样硬化斑块的血管中。以往的研究认为，冠脉痉挛与内源性一氧化氮减少，并通过钙调素途径等增强了血管平滑肌的高收缩反应有关，因此，治疗上首选非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。本例患者根据其症状，心电图及冠状动脉造影结果，变异性心绞痛诊断明确。患者第一次住院时因顾忌心率未使用地尔硫卓，但仍可考虑使用硝酸酯类药物。而第二次住院安装起搏器后应该加用地尔硫卓预防再次冠脉痉挛发作，值得在今后工作中加以重视。需要探讨的问题1）对于自身心率偏慢的变异性心绞痛患者，特别是右冠状动脉痉挛的患者，是否应该选用长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂（国外有文献报道）？2）对于药物治疗无效的，反复因右冠痉挛导致变异性心绞痛发作者，是否考虑预防性安装永久起搏器？本科去年收治一名43岁女性变异性心绞痛患者，发作时伴心电图II III AVF ST段弓背向上抬高，硝酸酯类+地尔硫卓治疗后仍有心绞痛发作，住院期间某日凌晨，心电监护示III-AVB，20秒后出现室颤，虽经除颤后恢复窦性心律，但患者从此昏迷不醒，至今仍未恢复意识。3）冠脉造影轻度病变的变异性心绞痛患者，药物治疗无效，狭窄程度多少时可考虑植入支架？

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评论发言

我要评论：

网友评论仅供其表达个人看法，并不表明国际循环同意其观点或证实其描述。

变异性心绞痛属于冠脉痉挛，一般不推荐支架植入

循环用户： zengshuanglong168@163.com 发表于4510天9小时32分前

推荐一下，值得看看。收到变异性心绞痛的病人，一下首选尼可地尔

循环用户： 313758558@qq.com 发表于4536天15小时20分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时29分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4555天14小时22分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4555天14小时47分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4555天14小时47分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4555天14小时47分前

好好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4556天10小时50分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4556天10小时50分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时37分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时37分前

好好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天11小时50分前

好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天11小时51分前

好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4558天12小时42分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4558天15小时8分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4560天10小时14分前

好

循环用户： shyzouy@sina.com 发表于4560天10小时27分前

好

循环用户： zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4562天11小时46分前

好

循环用户： zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4562天11小时46分前

好病例

循环用户： zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4562天11小时46分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天5小时58分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天6小时41分前

好

循环用户： youcao1109@126.com 发表于4565天10小时8分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天10小时37分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天11小时0分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时6分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时6分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时7分前

贵院难道也没有尼可地尔吗？这种变异性心绞痛是尼可地尔的强适应症呢！指南有推荐哦！

循环用户： cuuboo@163.com 发表于4571天14小时14分前

当时没有，现在有了。不过最近病人没有心绞痛发作，所以没有换药。

循环用户： 1879542@qq.com 发表于4568天0小时34分前

学习学习

循环用户： huarenqiang 发表于4585天17小时47分前

右冠狭窄程度是多少，冠脉痉挛者可以应用长效钙拮抗剂，起搏器应当无效除非发作时有高度传导阻滞

循环用户： zhangxuhong 发表于4589天11小时34分前

第一次没有明显狭窄，第二次有60%左右。我传图给编辑了，但他没有上传。

循环用户： 1879542@qq.com 发表于4568天0小时34分前

术前心电图很重要

循环用户： zhouyizmc02 发表于4591天16小时53分前

危险因素判断

循环用户： zhouyizmc02 发表于4591天16小时56分前

冠脉狭窄程度

循环用户： zhouyizmc02 发表于4591天16小时57分前

原发性ST抬高与继发性ST抬高鉴别

循环用户： zhouyizmc02 发表于4591天16小时58分前

心律失常病因诊断问题

循环用户： zhouyizmc02 发表于4591天20小时51分前

甲亢患者+合并冠心病，造影剂选择问题

循环用户： zhouyizmc02 发表于4591天20小时51分前

咨询一下心梗患者，合并消化道出血患者，如何抗血小板聚集

循环用户： zhouyizmc02 发表于4591天20小时52分前

欢迎大家分享资料中困惑以便加强学习与交流

循环用户： zhouyizmc02 发表于4591天20小时53分前

谢谢史老师的病历分享，对我们一线医生指导意义非常大！

循环用户： hxy7979@sina.com 发表于4592天8小时31分前

可以尝试使用尼可地尔，O(∩_∩)O~ 刚学的

循环用户：陈诚发表于4593天0小时30分前

患者2006年胸痛时造影未见明显狭窄，但血流稍慢，需考虑微血管病变，如今类似情况尼可地尔是可以选用的药物。

循环用户： 1879542@qq.com 发表于4592天16小时56分前

不错

循环用户： wqq67 发表于4593天14小时50分前

好的病历必须顶啊。。。

循环用户： 976962984@qq.com 发表于4594天9小时32分前

好的病历必须顶啊。。。

循环用户： 976962984@qq.com 发表于4594天9小时32分前

好的病历必须顶啊。。。

循环用户： 976962984@qq.com 发表于4594天9小时32分前

好的病历必须顶啊。。。

循环用户： 976962984@qq.com 发表于4594天9小时32分前

好的病历必须顶啊。。。

循环用户： 976962984@qq.com 发表于4594天9小时32分前

好的病历必须顶啊。。。