ishare 冠心病病例分享大型学术论坛

姓名：潘浩

单位：杭州市第一人民医院

个人简介：1998年毕业于山东省医科大学，获学士学位，2001就读于上海医科大学附属中山医院攻读硕士学位，参加了多项国家级课题工作。目前在杭州市第一人民医院工作，从事心血管内科专业，研究方向是冠心病发病机制基础研究，同时从事心血管疾病介入治疗的工作，对心血管专业充满了兴趣和探索的渴望。

科室介绍：杭州市第一人民医院心血管内科是国家重点学科（教育部级南京医科大学心血管病学国家重点学科组成部分）浙江省省市共建心血管病学重点扶植学科“十一五”期间南京医科大学重点学科杭州市一类医学重点专科省级心脏病学继续教育基地及省市心血管内科住院医师规范化培训基地。心血管内科技术力量雄厚人才济济现有主任医师人副主任医师人其中教授副教授人医学博士人研究生导师人老指导专家人现有医生人病房床位张冠心病监护病房床位张年门诊万余人次年出院病人近人次住院病人三日诊断确诊率达%重症病人的抢救成功率达到大于%其医疗技术水平位居于省内各大医院前列。

PCI术、冠心病、高血压3级患者一例

杭州市第一人民医院潘浩

病例编号： 175

病例患者资料：

年龄：

62岁

性别：

女

主诉：

反复胸闷3月，加重1月。

现病史：

患者因“反复胸闷3月，加重1月”入院，神志清，精神可，口唇无发绀，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心界无扩大，未及明显病理性杂音。腹软平，无压痛和反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次每分钟，双下肢无浮肿，NS(-)。

既往史：

患者有高血压病史10余年，最高达180/90mmHg,近期规律服用代文(缬沙坦胶囊)、波依定（非洛地平缓释片）降压，血压控制稳定；糖尿病病史10年，服用二甲双胍，瑞易宁(格列吡嗪控释片)降糖，未定期复查血糖；高血脂症10年，曾服用阿托伐他丁，近期已停药。否认药物过敏史。

体格检查：

生命征	T 37 ℃ P: 68 次/分 R: 20 次/分 BP: 182/85 mm Hg
胸部检查：	双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，心界无扩大，未及明显病理性杂音。

心率	68次/分
心律	齐
其它

血液学检查：
血脂	低密度脂蛋白：3.04mmol/L，高密度脂蛋白：1.06mmol/L，甘油三酯：2.45mmol/L，胆固醇：6.07mmol/L
血糖	6.7mmol/L
心肌酶	正常
肝功能	正常
肾功能	正常
其他异常	无

辅助检查：
心电图	窦性心律，间隙性近似缺血性ST-T改变，偶发房性早搏。
超声心电图	M型、2-DE:主动脉内径正常，主动脉瓣清晰，启闭无殊，肺动脉内径正常，左房扩大（前后径3.9 cm），二尖瓣纤细，前叶双峰，后叶逆向运动。左室壁不厚，室间隔与左室后壁逆向运动。静息状态下各切面未见室壁阶段性运动异常。左房扩大，左室舒张功能减退。
冠脉造影	左冠脉双开口，前降支中段狭窄约20%-30%；回旋支近中段狭窄95%，远端狭窄30%，右冠脉近段，中段弥漫性病变，近段狭窄60%，中段狭窄50%，远段节段性狭窄90%。
其他异常	查上腹部+泌尿系和劲椎动脉超声：1、右侧颈内动脉起始处钙化斑形成，双侧劲椎动脉血流通畅；2、脂肪肝。
影像资料	无

初步诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力性心绞痛心功能I级 2、高血压3级（极高危）3、2型糖尿病 4、高脂血症

治疗经过：

1.诊疗计划	1、休息、低盐、低脂、糖尿病饮食 2、抗血小板、降压、降糖、活血化瘀、改善心肌供血 3、行回旋支、右冠远段PCI术。
2.具体用药	拜阿司匹灵片0.10g1次/日、氯吡格雷（波立维）75.0mg1次/日、阿托伐他丁（立普妥）1片1次/晚、替米沙坦（美卡素）80.0mg1次/日、非诺地平缓释片（波依定）5 mg1次/日、格雷吡嗪控释片（瑞易宁）5mg1次/日、单硝酸异山梨酯（欣康）1片1次/日、二甲双胍1片1次/日、比索洛尔（康忻）5 mg1次/日、曲美他嗪（根克通）1片3次/日、益心舒胶囊1.2克3次/日
3.患者病情变化	患者一般情况可，无胸闷胸痛、无恶心呕吐，无畏寒发热。查体：颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR：61次/分，律齐，心界无扩大，未及明显病理性杂音，双下肢无水肿。

最终诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力性心绞痛回旋支、右冠远段PCI术心功能I级 2、高血压3级（极高危） 3、2型糖尿病 4、高脂血症

讨论：

该患者为老年女性，因胸闷入院，患者患有冠心病、高血压、糖尿病等。入院后积极配合医生行PCI术以及药物治疗，治疗后，患者无胸闷症状出现，症状逐渐减轻，服用康忻后患者心率逐渐下降。出院后电话多次随访病人，病情平稳，获益良多。

本月排名：位总排名：33位本月得票：0票累计得票：108票
登录后投票

最新评论更多

评论发言

我要评论：

网友评论仅供其表达个人看法，并不表明国际循环同意其观点或证实其描述。

很典型的病例，分析的很好，但最终诊断需加上颈动脉斑块及脂肪肝，美卡素可考虑换为ACEI类，且可考虑继续增加剂量至最大耐受量。

循环用户： zengshuanglong168@163.com 发表于4511天9小时22分前

谢谢。辛苦了

循环用户： 907930023@qq.com 发表于4513天10小时13分前

应该的，大家共同学习

循环用户： tahaopan@hotmail.com 发表于4513天10小时9分前

写的很仔细，参考了

循环用户： zhangyaofang@126.com 发表于4513天10小时20分前

x学习学习

循环用户： huarenqiang 发表于4546天23小时58分前

x学习学习

循环用户： huarenqiang 发表于4546天23小时58分前

x学习学习

循环用户： huarenqiang 发表于4546天23小时58分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时56分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时56分前

康忻对妇女焦躁血压难控制的情况很好

循环用户： liutao471@126.com 发表于4551天1小时15分前

对冠心病人康忻联合喜格迈是否疗效更好？

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4556天11小时33分前

嗯。应该是的，保护心脏的同时扩张小血管！

循环用户： tahaopan@hotmail.com 发表于4513天10小时10分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时23分前

好好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时27分前

好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时27分前

好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4558天13小时2分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4558天15小时21分前

欢迎同行的支持

循环用户： zhouyizmc02 发表于4559天15小时28分前