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姓名：马彩艳

单位：浙江省立同德医院

个人简介：

科室介绍：浙江省立同德医院心血管内科现有主任医师4名，副主任医师6名，在读博士1名，其有较强技术力量。病房设有中心监护台以及床边心电、血压监护仪，开展高血压危象、急性冠脉综合征、恶性心律失常等心血管系统的急、危、重以及疑难病的诊断救治，疗效显著；擅长对相关心血管病危险因素的干预和预防。同时开展中西医结合治疗高血压病、冠心病、病毒性心肌炎、缓慢性心律失常、高脂血症等，取得显著疗效。

尼可地尔治疗不稳定型心绞痛

浙江省立同德医院马彩艳

病例编号： 180

病例患者资料：

年龄：

84岁

性别：

女

主诉：

反复胸闷心悸20余年，再发伴气急3天。

现病史：

患者20年前在家中无明显诱因出现胸闷，位于心前区，呈阵发性，持续5分钟至十数分钟不等，可自行缓解，无肩背放射痛，无心悸、心慌，无黒朦、昏厥，无咳嗽、咳痰，无意识障碍。曾就诊于当地医院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。10年前在“浙江医院”疗养，当时诊断为“病窦综合征”，行“起搏器植入术”。5年前曾发生昏厥，行冠脉造影，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，植入3枚支架治疗，具体位置不详，并更换起搏器为“DDD模式”。近年来患者偶有心前区阵痛，阵发性，多于活动后或情绪激动后出现，口服“速效救心丸”可缓解，无头昏、头痛，偶有咳嗽、咳痰。后患者曾于住院期间发现“心房颤动”，给予华法林抗凝，并修改起搏器为VVI模式。多次建议患者复查冠脉造影和起搏器调控，患者表示拒绝。治疗方面：抗凝、控制心室率，改善心功能，改善心肌供血及对症治疗。定期检测凝血功能。3天前，患者胸痛再发，为心前区闷痛，无放射性，经休息后有所缓解。患者自觉近2天来发作频率、次数均较前显著增加。为求进一步治疗来我院就诊，并收住入院。

既往史：

有糖尿病史，长期口服”二甲双胍和拜糖平“；有”类风湿性关节炎，胆石症“病史。住院期间偶有下肢疼痛，颈总动脉和股总动脉粥样硬化；有肾囊肿史。否认肝炎、肺结核等，否认外伤和输血史。有”青霉素过敏史和阿司匹林过敏史“，预防接种随社会。

体格检查：

生命征	T 36.2 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 122/72 mm Hg
胸部检查：	胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律不齐，主动脉瓣膜听诊区可闻及3/6收缩期杂音。腹软无压痛。双肾无扣痛。NS（-）

心率	80次/分
心律	不齐
其它	无

血液学检查：
血脂	低密度脂蛋白1.66mmol/L
血糖	葡萄糖Glu8.64mmol/L
心肌酶	心肌酶谱升高
肝功能	正常
肾功能	正常
其他异常	无

辅助检查：
心电图	ST段抬高或出现Q波
超声心电图	无
冠脉造影	无
其他异常	无
影像资料	无

初步诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛 PCI术后心功能III级 2、病态窦房结综合症双控起搏器植入后 3、心房颤动 4、肺动脉高压（轻度） 5、2型糖尿病 6、类风湿性关节炎 7、骨质疏松症 8、脂肪肝 9、高尿酸血症 10、胆结石 11、颈总动脉和股总动脉粥样硬化 12、肾囊肿

治疗经过：

1.诊疗计划	1、完善相关检查，明确病情；建议行冠脉造影术和起搏器调控。已告知患者和家属疾病的相应风险，表示理解，拒绝冠脉造影术和起搏器调控。 2、西医方面予抗凝、抗血小板，降低心肌耗氧，改善心肌重构，控制心室率，改善心功能，改善心肌供血及对症治疗。 3、中医方面治法为益气活血，通脉止痛。
2.具体用药	喜格迈（尼可地尔）5mg TID，万爽力20mg TID，螺内酯20mg QD，泰嘉 50mg QD，呋塞米20 mg QD，康忻5mgQD，地高辛0.125mgQD，立普妥20mgQN，华法林纳1.25mgQD，拜糖平50mg TID，伊衡50mg TID，索尼特 60mg QN
3.患者病情变化	患者晨起无畏寒、发热，无胸闷、气促，无胸痛、咯血，无黑朦、头晕。病情稳定，转当地医院继续治疗。

最终诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛 PCI术后心功能III级 2、病态窦房结综合症双控起搏器植入后 3、心房颤动 4、肺动脉高压（轻度） 5、2型糖尿病 6、类风湿性关节炎 7、骨质疏松症 8、脂肪肝

讨论：

该患者为高龄女性，因”反复胸闷心悸20余年，在发伴气急3天“以冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心功能不全”收入院。入院后检查大冠脉尚可，存在微血管病变，给予一个月的尼可地尔治疗之后患者心绞痛发作频率和次数显著降低。患者出院后随访两周内无胸闷、胸痛出现。因此，尼可地尔对女性患者的心绞痛发作减少有显著疗效，尤其是微血管病变。

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