|
病例患者资料：
|
| 年龄： | 79岁 |
| 性别： | 女 |
|
| 主诉： | 胸痛4年，加重1小时 |
| 现病史： | 4年前跟人争执时突发心前区闷痛，持续30分钟不缓解，伴咽喉部紧缩感及左上肢牵扯样痛，伴有气促、恶心、冷汗，急诊入院行冠脉造影检查提示三支病变、弥漫性狭窄、前降支近中段闭塞，并行急诊PCI术（前降支近中段罪犯病变处植入一枚裸支架），患者因经济原因未行CABG术及二期PCI术，症状缓解出院，院外行冠心病二级预防，但未按医嘱规律服药。4年来胸痛反复发作，爬楼、快走及夜间休息时明显，每次持续数分钟至十余分钟不等，性质类似，症状可自行缓解，未予重视。入院前1小时无诱因再发胸痛，性质同前，持续半小时无缓解，伴心悸、气短，无黑蒙、昏倒，无恶心、乏力及出汗。为进一步诊治入院。 |
| 既往史： | 有甲减病史10余年，高血压、高脂血脂、糖尿病5年，脑梗塞2年，间歇性跛行1年，否认吸烟史及心脑血管病家族史 |
|
体格检查：
|
|
生命征
|
T
36.41
℃ P:
76
次/分 R:
18
次/分 BP:
120/58
mm Hg
|
|
胸部检查：
|
两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界叩诊左下扩大；心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音
|
| 心率 |
76次/分 |
| 心律 |
绝对不齐 |
| 其它 |
消瘦体形，慢性病容，表情淡漠，颈静脉充盈，肝颈征可疑阳性，双侧颈动脉可闻及收缩期吹风样杂音，甲状腺未及肿大,腹软，无压痛，双下肢不肿。 |
|
|
血液学检查：
|
|
血脂
|
TC 5.28mmol/l,TG 1.15mmol/l,LDL-C 3.68mmol/l,HDL-C 1.07mmol/l
|
|
血糖
|
GLu 6.6mmol/l；OGTT示Glu 5.89mmol/l,GLU2h 12.99mmol/l；HbA1c 6.7%
|
|
心肌酶
|
CKMB 1.3 ng/ml，TNT 0.032ng/ml，CK 44.5ng/ml
|
|
肝功能
|
AST 24U/L,ALT 19U/L
|
|
肾功能
|
Urea 6.7mmol/l, Crea 127umol/L，UA 505umol/L,GFR 41ml/min
|
|
其他异常
|
FT3 3.07pmol/l,FT4 8.12pmol/l,TSH 21.6mIU/L
|
|
|
辅助检查：
|
|
心电图
|
房颤心律、心率76次/分，未见病理性Q波及ST-T改变。
|
|
超声心电图
|
RA38*55 RV25 LA 50 LV46/30 IVS 13/8 LVPW 15/10(mm),EF=47%、E峰＞2A峰、静息状态室壁运动无异常，二、三尖瓣轻-中度返流 心律不齐。
|
|
冠脉造影
|
造影显示：左主干未见明显狭窄及钙化；前降支近段支架内未见明显增生及狭窄、远端弥漫性长病变、最重处狭窄80%，回旋支及右冠近中段长病变，最重处狭窄90%.
|
|
其他异常
|
胸片：主动脉结钙化。颈部血管彩超:双侧颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段粥样斑块形成（多发性斑块、混合斑），双侧颈内动脉起始段狭窄50%。下肢血管彩超：双下肢动脉粥样斑块形成，双侧股浅、胫前及左侧足背动脉狭窄，右侧胫前动脉下端、足背动脉闭塞。双下肢静脉未见异常。
|
|
影像资料
|
无
|
|
| 初步诊断：
|
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 急性冠脉综合症；
2、高血压病 3级 很高危 阵发性心房纤颤 心脏扩大 心功能II-III级；
3、2型糖尿病；
4、甲状腺功能减退症；
5、高脂血症；
6、脑梗塞；
7.下肢动脉硬化闭塞症 |
| 治疗经过：
|
| 1.诊疗计划 |
行冠心病二级预防，监测血压、心率，动态观察心电图及心肌损伤标志物，安排心脏彩超检查及复查冠脉造影，评估抗凝及抗栓获益与出血风险。 |
| 2.具体用药 |
阿司匹林肠溶片0.1 gd、华法林2.5mg qd(根据INR调整剂量)、立普妥40mg qn 、康忻5mg qd、雅施达4mg qd、万爽力20mg tid、依姆多60mg qd、喜格迈（尼可地尔）5mg tid、二甲双胍缓释片0.5 tid 、拜糖平50mg tid、诺和灵30R 16u IH bid |
| 3.患者病情变化 |
调整治疗方案后胸痛、心累、头昏、乏力缓解，活动耐量增加，日常活动能胜任，住院期间血压维持在150/66mmHg左右，24小时动态血压平均在138/60mmHg，夜间血压在120/52mmHg. |
|
| 最终诊断：
|
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗塞死 不稳定型心绞痛
2、高血压病 3级 很高危 阵发性心房纤颤 心脏扩大 心功能II级；
3、2型糖尿病；
4、甲状腺功能减退症；
5、高胆固醇血症；
6、陈旧性脑梗塞；
7、双侧颈动脉粥样斑块；
8、下肢动脉硬化闭塞症 |
| 讨论：
|
患者冠状动脉弥漫性狭窄、虽然服用双联抗血小板及他汀治疗，但服药不规律，加上出院后一直在服用康忻、雅施达及施慧达，未监测血压及调整用药剂量，导致血压长期偏低（尤其舒张压低于60mmHg），造成冠脉的灌注不足，同时甲减未得到有效控制，血脂未达标，血管硬化逐渐加重，从而产生全身多脏器缺血表现（心绞痛反复发作、头昏、间歇性跛行）。患者住院期间多次测血压在110/56mmHg左右，holter记录胸痛发作时有心肌缺血表现，ABPM亦提示夜间平均舒张压在50mmHg以下、胸痛发作时血压明显偏低，故停用施慧达，同时将立普妥加量至40 mg qn,逐渐调整优甲乐用量使FT3 、FT4 及TSH达到目标范围。数天后胸痛发作频率明显减少，但日常活动仍感胸痛，有时伴头昏、乏力，加用喜格迈后胸痛症状缓解，活动耐量增加。患者本次出现新发房颤，行CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分分别为6分和9分，卒中风险非常高，同时HAS-BLED评分为3分，出血风险亦较高。结合患者有条件进行INR检测，在患者及家属的配合下给予阿司匹林+华法林抗凝及抗血小板治疗。出院时及出院后3月随访过程中胸痛未再发作、血压维持在150/65mmHg左右，无出血表现，INR维持在2.0-3.0。
总之，冠心病合并全身严重动脉硬化的老年患者，血压不应严格控制，尤其是舒张压，应尽量维持在65mmHg以上，本例患者胸痛反复发作可能与血压偏低有关。冠心病患者在标准治疗下仍有反复心绞痛发作，尤其是女性患者，合并有糖尿病、血脂紊乱等情况时需考虑冠脉微血管病变可能，联用ATP敏感性钾通道开放剂尼可地尔可能会减少心绞痛发作，提高患者生活质量。对ACS合并房颤需充分评估栓塞、血栓形成与出血风险，合理选择抗血小板及抗凝治疗。 |
|