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姓名：周轶

单位：山东省立医院急诊中心

个人简介：山东省省立医院急救中心急诊内科副主任副主任医师中华医学会急诊医学分会山东分会秘书中国医师协会山东省分会急诊医师分会委员中国医师协会山东省分会中毒职业病医师分会常务委员中华医学会山东省心血管介入分会青年专家

科室介绍：山东省立医院急救中心是国内第一批成立的急诊科室之一，承担着我院、济南、山东及周边急症的诊断、治疗、抢救工作和灾害救援工作。急救中心现有人员154人，其中医师32人；护理人员120人；科主任商德亚，副主任周东升（兼职）、刘东兴、张兴国、周轶、苏崇一，护士长裴文健，副护士长刘丽华、李凤霞、陈红、侯亚丽、原玲。急救中心目前包括中心院区、东院区，面积3000m2，开放床位90张，下辖3个专业科室：急诊内科、急诊外科、中毒职业病科。重点功能区域包括急诊门诊、急诊抢救室、急诊留观室、急救监护室、急诊病房、中毒职业病科、急诊手术室。急诊门诊包括急诊内科、急诊外科、急诊神经内科、急诊神经外科、急诊耳鼻喉科、急诊眼科、急诊口腔科、急诊妇产科、急诊皮肤科，均有各自独立诊室，抢救设施配备齐全。近四年年平均急诊人次10万人，年平均出院人数1500人，危重患者抢救成功率95%。在科主任的领导和全体医护人员的辛勤工作下，我科在急性冠脉综合征急诊介入诊疗、急症溶栓治疗、呼吸衰竭的呼吸机辅助治疗、危重病监护治疗、百草枯患者的血液灌流治疗上形成了自己的专业优势，在我院率先开展了急性心肌梗死的介入治疗、主动脉球囊反搏治疗、率先开展经桡动脉冠脉介入诊疗、率先开展三腔起搏器治疗心衰，冠脉介入量平均近400台/年，手术成功率98%。

多次PCI术后难治性心绞痛应用喜格迈治疗一例

山东省立医院急诊中心周轶

病例编号： 24

病例患者资料：

年龄：

47岁

性别：

男

主诉：

发作性胸闷、胸痛7天。

现病史：

患者7天前劳累后出现胸闷及紧缩感，心慌，有时伴有胸部疼痛、左上肢麻木感，无大汗，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐，无头晕头痛，无眼前黑曚、夜间能平卧入眠，自行服用“硝酸甘油”后约10余分钟可缓解，遂至电力医院就诊给予阿司匹林、波利维、依诺肝素、异山梨酯、辛伐他汀等抗血小板聚集、抗凝、降脂、扩张冠脉等治疗（具体剂量不详），患者每日无明显诱因发作性胸闷1-2次，每次服用硝酸甘油后均约10余分钟可缓解，为求进一步治疗来我院。门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收住入院。患者起病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便不畅，大便可，体重无明显变化。

既往史：

既往有高血压病史3年，最高血压165 mm Hg，平时药物控制血压，效果一般，未作规律治疗；5年前因“急性心急梗死”行溶栓治疗，先后于2007年、2011年行冠脉支架置入术共置入6枚支架，在家服用拜阿司匹林 0.1 qd，波利维75 mg qd，康忻5 mgqd ，洛汀新 10 mg qd 异乐定 50 mgqd 立普妥 20 mg qd 。自诉之前平日可爬山及攀爬楼梯活动无明显不适。29年前行阑尾炎切除术。

体格检查：

生命征	T 36 ℃ P: 59 次/分 R: 18 次/分 BP: 144/85 mm Hg
胸部检查：	胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心率	59次/分
心律	齐
其它	腹软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

血液学检查：
血脂	总胆固醇3.7 mmol/L 高密度脂蛋白0.9 mmol/L 低密度脂蛋白 1.8 mmol/L甘油三酯3.44 mmol/L
血糖	正常
心肌酶	正常
肝功能	正常
肾功能	正常
其他异常	无

辅助检查：
心电图	Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6 ST段轻度压低，并普遍多导联T波低平、倒置。
超声心电图	节段性室壁运动不良、陈旧性后壁心肌梗死；左室阻力负荷过重。
冠脉造影	冠脉分布呈左冠优势型，左右冠脉走行区未见钙化影。左主干未见明显异常。前降支近中段可见支架影，支架内管腔通畅，未见狭窄，中远段内膜不规则，第一对角支远端弥漫性狭窄50-70%,第二对角支开口狭窄50%，前向血流TIMIⅢ级。回旋支内可见支架影，第一钝缘支节段性狭窄50%，前向血流TIMIⅢ级。右冠脉内膜全程不规则，后降支局限性狭窄50%，前向血流TIMIⅢ级。结论：冠心病，累及LAD、LCX、RCA，冠脉支架置入术后。
其他异常	无
影像资料	点击图片查看大图

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死冠脉支架置入术后2.原发性高血压病（2级，极高危）

治疗经过：

1.诊疗计划	1.卧床休息、吸氧、心电监护、低盐低脂饮食。2. 积极完善相关辅助检查，给予抗凝、扩冠、抗血小板、调脂、控制血压、减轻心脏后负荷、改善心肌细胞代谢及对症支持治疗，择期行介入治疗，根据结果制定下一步治疗方案。
2.具体用药	拜阿司匹林0.1 qd；波利维75mg qd；立普妥20 mg qd；异乐定100 mg qd；康忻7.5 mg qd；喜格迈 5 mg tid；洛汀新15 mg qd
3.患者病情变化	入院后控制血压，血压控制达标。患者心绞痛症状在应用尼可地尔后逐渐减轻，3天后症状消失，后出院。目前随诊未述心绞痛复发。

最终诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死冠脉支架植入术后2.原发性高血压病（2级，极高危）

讨论：

患者已行2次冠脉介入治疗，诊断明确。本次因急性冠脉综合征不稳定型心绞痛再次入院，心电图有缺血证据。治疗上给予常规治疗后仍有反复发作，冠脉造影显示冠脉三支病变，狭窄程度处于50-70%之间，可应用药物控制。应用常规经典药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、β-受体阻滞剂，并加大其剂量后仍存在心绞痛发作，应用尼可地尔是一个新的很好的选择。它作用于平滑肌的钾通道开放剂。可解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量，不影响血压，心率及传导，显著减少心血管事件发生风险，改善预后。我科急性冠脉综合征患者众多，很多合并糖尿病、肾功能不全及其他疾病，常用药物效果不能控制，应用尼可地尔后大多数患者的症状都得到有效控制，而且绝大部分均可耐受，无并发症出现，患者经济能力基本都能承受。尼可地尔给心绞痛的治疗提供了另一个很好的选择。

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很好的病例，分析很规范

循环用户： zengshuanglong168@163.com 发表于4638天11小时32分前

喜格迈具有ATP敏感的钾离子通道开放作用和类硝酸酯作用。在扩张大血管的同时也能扩张微小冠脉。

循环用户： ty212@163.com 发表于4661天20小时53分前

好好