|
病例患者资料：
|
| 年龄： | 73岁 |
| 性别： | 男 |
|
| 主诉： | 反复胸闷胸痛1年，再发2月，加重5小时。 |
| 现病史： | 自述1年前出现胸闷胸痛，为胸骨中下段压榨感，持续半小时至一小时，向肩背部放射，在活动后、上楼梯时发生，休息后或服用速效救心丸后症状可缓解，无头昏头痛等不适。于2010年12月8日加重4小时第一次入我科住院治疗，诊断：冠心病、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级（killip分级），于2010年12月10日行冠脉造影及介入治疗，予以前降支近段严重狭窄病变处植入两枚国产支架，并予以抗栓、调脂等治疗后，患者病情好转出院。
患者诉2月前出现胸闷胸痛症状反复，性质同前，持续时间约半小时左右，向肩背部放射，在活动后出现，休息或服用速效救心丸后症状可缓解。于2011年5月22日22时突发出现阵发性上腹疼痛，伴有腹泻，大便为黄色软便，无恶心呕吐，无畏寒发热，无明显气促，遂至我院急诊，急诊查心电图示：1.心房扑动2.偶发室性早搏3.V2-V4导联ST段上抬。考虑为急性前壁心肌梗死，予以波立维300mg顿服，急诊以“急性前壁心肌梗死”收住我科住院治疗。起病以来，患者精神可，睡眠差，食欲下降，小便正常。 |
| 既往史： | 有2型糖尿病20余年，曾服用“格列齐特”、“二甲双胍”治疗，目前使用诺和锐30注射控制血糖，未系统监测血糖。曾于2009年3月16日在我院内分泌科住院治疗，诊断为“2型糖尿病、糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病Ⅲ期。有10年高血压病史，最高血压达170/100mmHg，曾服用尼群地平治疗，目前服用“氨氯地平 5mg qd”降压治疗，血压控制在130/80mmHg。否认外伤、输血史，有磺胺类药物过敏史，预防接种史不详。 |
|
体格检查：
|
|
生命征
|
T
36.6
℃ P:
78
次/分 R:
20
次/分 BP:
120/70
mm Hg
|
|
胸部检查：
|
胸部情况：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双下肺闻及少量湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，无震颤，心界叩诊无扩大，心率78次/分，律不齐，无早搏，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无附加音及额外心音；桡动脉搏动两侧对等，无脉搏短绌，无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重音。
|
| 心率 |
78次/分 |
| 心律 |
不齐 |
| 其它 |
其他：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，触软，剑突下压痛明显，未触及腹部包块，肝脾肋縁下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝、脾无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部无血管杂音。双下肢无水肿。 |
|
|
血液学检查：
|
|
血脂
|
TC:3.9mmol/l，TG:0.4 mmol/l ，HDL:1.10 mmol/l，LDL,2.12 mmol/l
|
|
血糖
|
15.5 mmol/l
|
|
心肌酶
|
LDH:535.7U/L, MYO:920.4 U/L, CK:1300.1 U/L, CK-MB:124.4 U/L
|
|
肝功能
|
ALT:54.1 U/L AST:142.0 U/L
|
|
肾功能
|
BUN: 8.8mmol/l Cr：74.0umol/l UA：306.5 umol/l
|
|
其他异常
|
Ctni:47.682ng/ml，
血常规：WBC:14.79*10^9，N:88.2%,RBC:3.52*10^12，HB:117g/l，PLT：197*10^9
BNP：3312pg/ml
|
|
|
辅助检查：
|
|
心电图
|
1.心房扑动
2.偶发室性早搏
3.V2-V4导联ST段上抬
|
|
超声心电图
|
双房大，左室高值，室间隔及左室后壁增厚，主动脉硬化，二尖瓣返流（轻度），左室顺应性下降，左室收缩功能测值正常
|
|
冠脉造影
|
2011.05.23急诊冠脉造影示：前降支中段急性完全闭塞，予以前降支中段植入Firebird 3.0*13mm支架，术后远段血流TIMI3级。
|
|
其他异常
|
2011.06.02 全腹、胸部CT示：
1.结肠肝区、升结肠、盲肠、回肠肠壁水肿并周围渗出及淋巴结肿大原因待查：提示肠系膜上动脉分支血栓形成并右半结肠及回肠缺血性改变？建议DSA检查
2.腹膜炎，腹腔少量积液
3.腹主动脉硬化、双髂动脉硬化并腹壁血栓形成
4.胆囊切除术后改变
5.右下肺、左肺少许炎症
6.心包少量积液，双侧胸腔少量积液，双肺淤血提示左心功能不全
2011.06.14
全腹CTA：回结肠动脉血栓形成并右半结肠、回肠肠壁水肿，腹腔积液、腹膜炎，双侧胸腔积液、双下肺部分萎陷。
|
|
影像资料
|
无
|
|
| 初步诊断：
|
1.冠心病 急性前壁心肌梗死 心脏扩大 心功能Ⅱ级（killip分级） PCI术后
2.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病
3.高血压病2级 极高危组
4.急性胃肠炎 急性消化道出血 |
| 治疗经过：
|
| 1.诊疗计划 |
1.心内科护理常规，重症监护，低盐低脂糖尿病饮食，记24小时出入水量，告病危，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测；
2.急查血常规、电解质、肾功能、心肌酶、血气分析，完善大便常规、小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、肌钙蛋白、凝血常规、输血前常规、BNP、甲状腺功能、腹部B超、心脏彩超等检查；
3.暂予以抗栓、调脂、护心、保护胃粘膜、改善心室重构等治疗，行急诊介入治疗。 |
| 2.具体用药 |
康忻 2.5mg qd，波立维 75mg qd，可定片 10mg qn，雅思达 2mg qd，克赛针 0.2ml ih q12h，铝碳酸镁 1000mg tid，安定片 2.5mg tid，安定片 5mg qn，六味安消 1g tid，门冬胰岛素30针 12U ih 早餐前30分钟，门冬胰岛素30针 10U ih 晚餐前30分钟，阿卡波糖 50mg tid,
0.9NS 100ml+奥美拉唑 40mg ivgtt qd
木糖醇 250ml+磷酸肌酸钠 1.5g+氯化钾 5ml+硫酸镁 5ml ivgtt qd
0.9NS 100ml+头孢甲肟 2g ivgtt bid
0.9NS 250ml+欣康 20mg ivgtt qd |
| 3.患者病情变化 |
入院后行急诊冠脉造影及支架植入术，于前降支植入支架一枚，并予以抗栓调脂及改善心室重构等治疗。患者腹痛症状无明显好转，后出现腹痛加重，伴有便血，出现腹膜刺激症状，有多浆膜腔积液及低蛋白血症，经完善腹部CT示：右肠系膜动脉栓塞，经会诊后诊断为缺血性肠病，肠系膜（回结肠）动脉栓塞，先行肠细膜DSA检查及尿激酶溶栓治疗。患者腹痛有所好转，后腹痛症状再次反复，于6月17日肠系膜分支动脉球囊扩张及支架植入术及对症支持治疗后，术后患者腹痛逐渐环缓解。 |
|
| 最终诊断：
|
1.冠心病 急性前壁心肌梗死 心脏扩大 心功能Ⅱ级（killip分级） PCI术后
2.缺血性肠病、回结肠动脉粥样硬化并栓塞 支架植入术后
3.支气管肺炎
4.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病
5.高血压病2级 极高危组 |
| 讨论：
|
动脉粥样硬化疾病是累计全身的动脉的疾病，该患者腹痛就诊，实际上是同时存在冠脉的病变和外周的肠系膜上动脉的血管病变，在急诊介入解除冠脉病变后，患者仍有腹痛症状，而后才考虑腹痛病因并不是由于心肌梗死所致，以后在遇见类似患者的时候，应考虑更加全面。 |
|