姓名:王文会

单位:佛山市中医院

个人简介:王文会,男,河南洛阳人,1977年7月生,2001年中医本科毕业于河南中医学院,2004年中西 医结合研究生毕业于广州中医药大学;获硕士学位。中西医结合心血管内科专业。现为佛山市中医院心血管内科 (内六科)中西医结合主治医师。2007年9月在北京阜外心血管病医院进修冠心病介入半年。2010年5月通过中医内科副主任医师考核;2011年6月到广西百色市靖西支援半年;擅长于中西医结合治疗高血压病、冠心病、心衰、心律失常,可开展冠脉造影术和支架植入术; 近3年来以第一作者发表专业医学论文6篇,其中一篇为医学核心期刊,其它五篇为科技核心期刊;2010年获佛山市科技成果三等奖(课题第二完成人);近5年来以第一课题申请人立项课题1项,以第二课题申请人立项课题5项(省厅级3项;地市级2项)。

科室介绍:佛山市中医院心血管内科自1990年成立以来,一直致力于专科建设及发展。2003年成立现代化的CCU监护病房;2007年专科独立开展心血管介入治疗,业务量每年以10%速度稳步增长,2009年出院人次达到1000人次,年门诊量达到4万人次,2010年成为“佛山市特色专科”单位;2012开始成为广东省“十二五”中医重点专科建设单位。目前该专科有42张普通病床,6张CCU病床,占地1000平方米,专科门诊4间,并且有专门的心血管介入导管室。

康忻治疗冠心病PCI术后反复心绞痛一例

佛山市中医院  王文会

病例编号: 256

病例患者资料:
年龄:55
性别:
主诉:左胸前区疼痛1天
现病史:1天前无明显诱因突发胸痛一次,呈压榨样,10分钟后自行缓解,伴下颌关节疼痛,僵直感,汗出,无明显头晕,头痛,精神稍倦,到我院急诊求治,心电图示窦性心律,前壁心肌损伤可能,建议动态观察。为进一步治疗,急诊以“1、冠心病 不稳定型心绞痛2高血压病”收入我科。入院时见:神志清,精神倦,发作性胸闷胸痛,伴下颌关节疼痛,僵直感,汗出,休息或含服硝酸甘油后可缓解,纳眠差,二便正常。
既往史:既往有高血压病史多年,平素服用厄贝沙坦控制血压,血压控制欠佳。有慢性胃炎。嗜烟,35年,每天20支,偶有饮酒。否认既往有类似病史。无糖尿病史。无手术外伤史。
体格检查:
生命征 T 36.5 ℃     P: 88 次/分      R: 20 次/分      BP: 162/92 mm Hg
胸部检查: 胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,心界不大,心率88次/分,齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
心率 88次/分
心律
其它 腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,四肢肌力肌张力正常。生理反射存,病理反射未引出。
血液学检查:
血脂 TCH 5.83mmol/L;LDL-C 3.82mmol/L, TG 3.82mmol/L。余项正常。  
血糖 4.85mmol/L.
心肌酶 心肌钙蛋白;肌红蛋白;CK-MB均正常。
肝功能 正常。
肾功能 正常。
其他异常
辅助检查:
心电图 窦性心律,胸前导联T波高尖,注意动态观察。
超声心电图 三尖瓣轻度关闭不全。 各房室大小正常。 左心功能大致正常。
冠脉造影 LM(-),LAD近中段不规则,LAD之D1开口至近段70%~80%节段性狭窄,LAD之D2开口至近段80%~90%节段性狭窄,前向血流TIMI3级;LCX中段90%节段性狭窄,前向血流TIMI3级;RCA中段不规则,RCA远段60-70%局限性狭窄,前向血流TIMI2~3级。 冠脉造影结论:冠状动脉三支病变(累及LAD+LCX+RCA)。
其他异常
影像资料
初步诊断: 1、冠心病 不稳定型心绞痛 2、高血压病2级 极高危组 3、血脂异常
治疗经过:
1.诊疗计划 抗凝,双联抗血小板,扩冠,降压,调脂稳定斑块。中医以活血化瘀。经患者及家属同意,在LCX植入药物支架一枚。
2.具体用药 拜阿斯匹林0.1 qd;康忻2.5mg qd,立普妥20mg qn;欣康20mg bid;雅施达4mg qd;克塞0.4ml IH q12h
3.患者病情变化 PCI术后坚持双抗血小板,抗凝,加强调脂,扩冠、降压处理。中医活血益气,止痛为法。患者术后仍反复出现胸痛,呈不稳定型,含服NG后可缓解。多次复查心电图无异常改变,心肌钙蛋白无升高。后加大康忻用量为5mg qd,心率控制在60-70次/分之间,经治疗患者胸痛好转出院。出院后患者坚持冠心病二级预防用药2个月,无发作性胸闷胸痛。2个月后的一天,患者早晨起床后,突发心前区压榨性痛,向下颌部放射,伴恶心,持续约10分钟后症状缓解。后再次发作一次,症状同前,伴头晕、晕厥、汗出肢冷,症状持续15分钟消失。遂再次住院。住院后生命体征平稳,BP 124/68mmHg,HR 65次/分,齐,无杂音,双肺(-)。TCH 3.68mmol/L;LDL-C 2.07mmol/L. TG 2.07mmol/L;心梗定量三项正常、血常规、凝血五项、PRO-BNP等均正常。心脏彩超示:三尖瓣轻度关闭不全,各房室大小正常,左心功能大致正常。胸片示:心肺膈未见异常。心电图:窦性心律,大致正常心电图。考虑患者冠心病 PCI术后心绞痛,继续予以抗凝,双联抗血小板,调脂,降压,扩冠,营养心肌。再次加大康忻用量为7.5mg qd,心率波动在50-60次/分之间。经处理,患者症状好转,未再发作胸痛,予以带药出院,现随诊半年,生活质量好,静息及活动后均无胸痛胸闷发作。
最终诊断: 1、冠心病 三支血管病变 PCI术后心绞痛 2、高血压病2级 极高危组 3、血脂异常
讨论: 1、患者反复心绞痛发作,没有选择在前降支植入支架,考虑病变血管细小(直经约2mm-2.25mm),且为三分叉病变,植入支架可能导致相关LAD和D1狭窄的可能性,得不偿失。 2、患者第一次入院前未服用B受体阻滞剂,入院后加用高选择性B1受体阻滞剂-康忻,但PCI术后患者仍反复发生心绞痛,考虑为心率未达标。后不断加大康忻用量到7.5mg qd,使心率控制在55次/分左右,最终患者心绞痛得到控制。 3、高选择性的B1受体阻滞剂康忻不仅起到控制心室率,达到减少心肌耗氧,同时,可抑制由于心绞痛发作引起的交感神经兴奋,使儿茶酚胺减少,从而降低血压以及儿茶酚胺对RASS系统的副作用,从而达到控制心绞痛的目的。 4、康忻的B1高选择性,不仅降压更平稳,心率更达标,长期服用对糖脂代谢影响较小,适合长期服用。

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