|
病例患者资料：
|
| 年龄： | 61岁 |
| 性别： | 男 |
|
| 主诉： | 反复活动后胸痛1年，再发20天。 |
| 现病史： | 患者，男，61岁。1年前出现爬2楼或快步行走时心前区紧缩感疼痛，曾压榨性，每次持续约数分钟，休息后缓解，无出汗，无晕厥、恶心呕吐，无头晕、黑矇。一月发作越数次。曾服用“救心丸”，能缓解。之后症状反复发作，稍活动就感胸闷胸痛，11月前到本院门诊就诊。收住入院，行冠脉造影提示：“前降支中段重度狭窄，余血管轻到中度病变”。遂在前降支植入药物支架一枚，术后胸闷症状明显缓解，出院。出院后一直给予药物治疗门诊随访。仍有胸闷但无胸痛，情况不重，未重视。近20天前诉活动后胸闷加重，为进一步明确病情收住入院。患者有高血压病史10年，一直服用“洛汀新 10mg qd”治疗，血压控制佳。
入院来，一般情况可，轻度焦虑，体重无明显变化，二便可。 |
| 既往史： | 患者否认其他疾病史，除高血压外，否认其他传染病。预防接种不详。否认其他手术史，否认药物或食物过敏史。 |
|
体格检查：
|
|
生命征
|
T
36.8
℃ P:
65
次/分 R:
18
次/分 BP:
130/7080
mm Hg
|
|
胸部检查：
|
面色无紫绀，颈静脉无充盈，体表淋巴结未及。心界不大，各瓣膜区未及杂音，无额外心音。双肺正常呼吸音，未及干湿罗音。双下肢无浮肿。
|
|
|
血液学检查：
|
|
血脂
|
TG 2.39mmol/L TC 4.3mmol/L LDL 2.08mmol/L HDL 1.09mmol/L
|
|
血糖
|
空腹 4.86mmol/L
|
|
心肌酶
|
CK-MB 15U/L
|
|
肝功能
|
GPT 50U/L GOT 30U/L
|
|
肾功能
|
Cr 88umol/L BUN 6.2mmol/L
|
|
其他异常
|
无
|
|
|
辅助检查：
|
|
心电图
|
未见明显异常。
|
|
超声心电图
|
未见明显异常。
|
|
冠脉造影
|
左前降支90%狭窄。行支架后，支架内通畅，未见明显狭窄。
|
|
其他异常
|
无
|
|
影像资料
|
点击图片查看大图
|
|
| 初步诊断：
|
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，劳力性心绞痛
2.高血压 |
| 治疗经过：
|
| 1.诊疗计划 |
1.复查冠脉造影，了解支架内及其他血管进展情况
2.必要时行缺血负荷试验，如平板试验，了解冠脉供血功能情况。
3.调整药物治疗。 |
| 2.具体用药 |
入院前一直使用阿司匹林，波立维，洛汀新，可定，康忻治疗。 |
| 3.患者病情变化 |
入院后复查冠脉造影提示支架通畅，未见明显狭窄。余血管轻中度异常与前一次比较无明显进展。遂行平板试验提示阳性。遂加强药物治疗，增加缓解心绞痛的药物欣康 20mg bid，喜格迈 1片 tid。予出院，1月后复诊，无明显不适主诉。 |
|
| 最终诊断：
|
冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后，劳力性心绞痛 |
| 讨论：
|
目前PTCA技术在冠心病患者中的广泛应用，给患者带来很大的疗效，尤其在急性ST段抬高的患者中收效巨大。但是在一些稳定性冠心病中的应用仍存在一定的争议。近年对急诊PTCA术也提出了“多拿出少放入”的观点。因此药物治疗仍是冠心病患者的治疗根本，如何依照循证医学的证据更好的延缓动脉粥样硬化斑块进展才是治疗之根本。临床中，我们经常会遇到支架术后的患者，冠脉造影片子显示解剖结果血管通畅，或有些临界病变未植入支架的患者主诉活动后胸闷，心绞痛症状反复发作，使用充分的抗血小板，调脂治疗后仍有症状，喜格迈这时是个好的选择。 |
|