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病例患者资料：
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| 年龄： | 80岁 |
| 性别： | 男 |
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| 主诉： | 反复发作心前区疼痛3个月
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| 现病史： | 患者3个月前饱餐后出现胸前区疼痛，伴胸闷，偶有咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，自服硝酸甘油可缓解。后症状发作频繁，于当地医院给予抗血小板、扩冠等治疗，效果不佳，为求进一步治疗来我院。 |
| 既往史： | 高血压病史16年，冠心病病史15年，肾炎病史50年；
无吸烟、饮酒等不良嗜好。 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.3
℃ P:
81
次/分 R:
16
次/分 BP:
187/79
mm Hg
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胸部检查：
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双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心率81次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
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| 心率 |
81次/分 |
| 心律 |
齐 |
| 其它 |
肝脾未及，双下肢轻度水肿 |
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血液学检查：
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血脂
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Cho 3.90mmol/L;TG 2.08mmol/L ；HDL-C 0.82mmol/L；LDL-C 2.37mmol/L
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血糖
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Glu 5.87mmol/L
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心肌酶
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CK137u/l， CK-MB 2.8ng/ml ， cTnI 0.30 ng/ml， MYO 500 ng/ml
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肝功能
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ALT 35 U/L,AST 54 U/L
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肾功能
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BUN 14.75mmol/L；Cr 473umol/L
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其他异常
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无
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辅助检查：
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心电图
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广泛导联ST段下移
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超声心电图
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左室下后壁阶段性运动不良，左室收缩功能减退，左室壁阶段性运动不良，左室收缩功能减退；二尖瓣返流（轻-中度)。
LVEF 0.46
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冠脉造影
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左主干末端狭窄80%；LAD近中段长病变，狭窄70%-80%，远段弥漫病变，狭窄76%-80%；LCX发育小，弥漫病变，近段狭窄60%-90%；RCA近段狭窄60%，中远段狭窄90%。
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其他异常
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1.冠状动脉粥样硬化性心脏病病 急性冠脉综合征
2.高血压病（3级，极高危）
3.慢性肾衰竭 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
1.心电血压监护，吸氧，完善辅助检查；
2.给予双重抗血小板、抗凝治疗；
3.给予扩冠、营养心肌、改善肾功能等治疗；
4.建议首选CABG术，家属不同意，要求行PCI术。 |
| 2.具体用药 |
阿司匹林100mg每天一次
氯吡格雷 300mg负荷量后 75mg 每天一次
氟伐他汀 40mg 每晚一次
美托洛尔 23.75mg 每天一次
贝那普利 10mg 每天一次
依诺肝素 0.4ml 皮下注射，每12小时一次
金水宝胶囊、尿毒清颗粒、开同等
单硝酸异山梨酯 30mg 每天一次
尼可地尔 5mg 每天三次 |
| 3.患者病情变化 |
患者胸痛、喘憋症状明显，反复发作急性左心衰，家属积极要求行PCI术，
于LM-LAD近段置入3.5*28mm EXCEL支架1枚,并用3.75*15mm NCSP高压球囊于支架内扩张，PCI手术过程中，患者胸痛、胸闷明显，心电监护示:ST段下移明显，心率增快，约110次/分，血压160 /100mmHg左右, 给予吸氧，并给予杜冷丁、速尿等药物，患者症状渐缓解。考虑到患者高龄，肾功能不全，心脏储备能力差， 暂不处理其他狭窄冠状动脉。
术后患者急性左心衰未发作，但仍有心绞痛发作，给予尼可地尔5mg tid 口服，效果好，未再发作胸痛症状，住院7天后出院，出院时复查肾功能 Cr 171umol/L 。 |
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| 最终诊断：
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1.冠状动脉粥样硬化性心脏病病 急性冠脉综合征 PCI术后
2.高血压病（3级，极高危）
3.慢性肾衰竭 |
| 讨论：
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该患者为老年男性，入院前反复发作心前区疼痛，入院后查心肌酶谱升高，心电图示广泛导联ST段下移，且有动态变化，因此诊断冠心病 ，急性冠脉综合征诊断成立。患者合并有高血压、肾功能不全，GRACE评分显示住院期间心肌梗死或死亡发生率为26％，属于高危患者。冠脉造影示冠心病，三支血管病变；由于患者高龄，肾功能不全，行CABG术风险高，家属不同意行CABG术，患者胸痛症状明显，反复发作急性心衰，家属积极要求行PCI术。考虑患者肾功能不全，造影剂用量要少，胸痛症状发作主要LAD与RCA狭窄有关，决定对LAD与RCA行介入治疗。先于LM-LAD近段置入3.5*28mm EXCEL支架1枚,并用3.75*15mm NCSP高压球囊于支架内扩张。PCI手术过程中，患者胸痛、胸闷明显，心电监护示:ST段下移明显，心率增快，约110次/分，血压160/100mmHg左右, 给予吸氧，并给予杜冷丁、速尿等药物，患者症状渐缓解
考虑到患者高龄，肾功能不全，心脏储备能力差，未处理其他冠状动脉。术后患者急性左心衰未发作，但仍有心绞痛发作，给予尼可地尔5mg tid 口服，效果好，未再发作胸痛症状。
尼可地尔（喜格迈）是首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂，同时还具有拟硝酸酯类药物作用，副作用小。临床研究证实，它适用于各类型心绞痛，包括劳力型心绞痛和痉挛性心绞痛，而且能显著减少心血管事件发生风险，改善预后。
临床中我们常面临各种情况， 由于患者本身的病变血管、全身情况，以及经济因素等，使得患者无法接受介入治疗，选择药物保守治疗。本例患者虽行PCI治疗，但因患者身体综合情况不能耐受完全血运重建，术后仍有残余血管狭窄，患者仍发作心绞痛，加用尼可地尔效果好，明显改善了患者生活质量。 |
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