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病例患者资料：
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| 年龄： | 70岁 |
| 性别： | 男 |
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| 主诉： | 活动后胸闷、胸痛2年。 |
| 现病史： | 患者自诉2年前于活动后（步行500米左右）出现胸前闷痛，位于心前区，手掌大小范围，放射至左侧肩背部，休息约5分钟症状可自行缓解。2年来上述症状反复发作，曾至当地医院就诊，心电图提示：ST-T改变，诊断考虑为“冠心病”，建议行冠脉造影检查明确诊断，但患者未进行进一步治疗。 |
| 既往史： | 既往高血压病史6年，血压最高180/100mmHg，未正规服降压药物，未正规检测血压。 既往有糖尿病病史6年，未正规服降糖药物，未正规检测血糖。
吸烟50年，2包/天 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.8
℃ P:
88
次/分 R:
21
次/分 BP:
178/96
mm Hg
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胸部检查：
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双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心音低钝，未及明显杂音。
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血液学检查：
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血脂
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TG（甘油三酯） 2.36mmol/L(0.32-1.80), CHOL（胆固醇） 6.82mmol/L(3.38-6.10)，HDL-C （高密度脂蛋白）0.79mmol/L(0.85-2)，LDL-C（低密度脂蛋白） 3.61mmol/L(0-3.1);
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血糖
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空腹血糖：6.2mmol/l，餐后2h血糖：13.6mmol/l，糖化血红蛋白：6.9%
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心肌酶
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CK-MB 8.28U/L（0-25）；肌钙蛋白：正常。
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肝功能
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正常
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肾功能
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正常
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其他异常
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无
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辅助检查：
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心电图
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心电图：V1-V6导联ST段水平压低0.1-0.2mV,T波倒置。运动平板心电图提示：运动后V1-V6V导联ST段压低较运动前增加0.2mV，T波变为直立。运动后患者感胸闷痛。结果判为：阳性。
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超声心电图
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室间隔厚度：12mm，左室后壁厚度：12mm，LVEF：67%，提示左室肥厚。
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冠脉造影
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左主干无狭窄。前降支近中段80%阶段性狭窄；回旋支无狭窄。右冠状动脉无明显狭窄。
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其他异常
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无
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1、冠状动脉性心脏病、稳定性心绞痛？ 心功能II级
2、高血压病3级（极高危）
3、2型糖尿病
4、高脂血症 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
1、药物治疗：抗凝、抗血小板 β受体阻断剂 他汀 降压 控制血糖
2、拟行介入诊断和治疗 |
| 2.具体用药 |
拜阿司匹林 100mg 1次/日，氯吡格雷（波立维）75mg 1次/日，比索洛尔（康忻） 5mg 1次/日，阿托伐他汀（立普妥）40mg 1次/晚，贝那普利（洛汀新） 10mg 1次/日，硝苯地平控释片（拜新同）30mg 1次/日，阿卡波糖（拜糖平） 50mg 3次/日 |
| 3.患者病情变化 |
1、术前：患者使用倍他乐克 25mg 2次/日治疗，但心率控制欠佳，且仍有活动后胸闷痛反复发作，换用比索洛尔 5mg 1次/日后，心率得到控制，且胸闷痛明显缓解。
2、支架植入术后患者胸痛明显缓解，血压、血糖得到控制。活动后未再诱发胸闷痛。现门诊复查无不适。 |
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| 最终诊断：
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1、冠状动脉性心脏病、稳定性心绞痛 前降支支架植入术后 心功能II级
2、高血压病3级（极高危）
3、2型糖尿病
4、高脂血症 |
| 讨论：
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1、患者为老年男性，有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素，病程中出现胸痛，首先考虑为心绞痛发作，经冠脉造影证实为稳定性心绞痛。
2、围手术期规范化用药非常重要，冠心病患者，尤其是支架植入术后，应严格按照指南推荐，规范化使用双联抗血小板药物、他汀药物、ACEI、B受体阻滞剂及抗凝等治疗。
3、本例患者为冠心病合并高血压、高血糖，如血压、血糖未能很好控制，扔会导致患者症状反复发作甚至有可能导致患者再次行介入手术治疗，故此类患者除冠心病本身治疗外，需严格控制血压、血糖。已有多个临床试验证实，在冠心病患者中，使用拜新同及拜糖平能更多获益。
4、本例患者使用倍他乐克未能很好控制心率及症状，换用高选择性B受体阻滞剂比索洛尔（康忻）后患者心率及症状可得到很好控制，且不会增加患者高血糖风险，故类似患者B受体阻滞剂使用可优先考虑康忻。 |
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