|
病例患者资料：
|
| 年龄： | 70岁 |
| 性别： | 男 |
|
| 主诉： | 反复活动后胸痛30余年，加重5月. |
| 现病史： | 患者30余年来，在爬楼、上坡或情绪激动时发作胸骨后压迫感及胸痛，停止活动休息约10分钟缓解，后反复发作，性质无变化，未予治疗。近5月胸痛发作频率明显增多，程度加重，走路稍急即发作，伴恶心及冒冷汗，服用丹参滴丸可缓解，未予其他药物治疗。无夜间发作，安静休息时无不适。无气促和浮肿，大小便正常，睡眠好。 |
| 既往史： | 患高血压病40年，血压最高达200/100 mm Hg,间断服用美托洛尔治疗，血压多维持在140/70-80 mm Hg.患慢性支气管炎30年，常间断咳嗽，未治疗。患者40岁以前间断吸烟，约每周一包，40岁以后已戒烟。父亲有高血压病史。余既往、个人及家族史无特殊。 |
|
体格检查：
|
|
生命征
|
T
36.5
℃ P:
58
次/分 R:
18
次/分 BP:
146/84
mm Hg
|
|
胸部检查：
|
胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率58次/分，律齐，心音正常，无杂音。
|
| 心率 |
58次/分 |
| 心律 |
齐 |
| 其它 |
腰围94cm,体重79Kg,体重指数27.3 Kg/M2. |
|
|
血液学检查：
|
|
血脂
|
甘油三酯2.72mmol/L，总胆固醇4.98mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.80mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.23mmol/L。
|
|
血糖
|
空腹4.7mmol/l, 餐后2小时5.9mmol/l.
|
|
心肌酶
|
高敏肌钙蛋白T 8.670pg/ml, 肌酸激酶82.5u/l,肌酸激酶同工酶19.5u/l.
|
|
肝功能
|
谷丙转氨酶34.5u/l, 谷草转氨酶 29.6u/l,总蛋白75.1g/l, 白蛋白40.0g/l,球蛋白35.1g/l, 总胆红素8.6umol/l, 直接胆红素2.4umol/l.
|
|
肾功能
|
尿素氮6.30mmol/l, 肌酐119.9umol/l.
|
|
其他异常
|
尿酸425.8umol/l
|
|
|
辅助检查：
|
|
心电图
|
窦性心动过缓，左室高电压
|
|
超声心电图
|
左房大，室间隔及左室后壁增厚，主动脉瓣钙化并返流，二尖瓣返流，左室舒张功能减退，心动过缓。
|
|
冠脉造影
|
左主干内膜欠光滑，可见散在斑块，血流正常。前降支全程可见弥漫性斑块，开口处至近端弥漫性狭窄性病变，最重可见90%偏心性狭窄，远端血流TIMI3级。对角支可见散在斑块，D1，D2，D3开口可见狭窄性病变，最重达70%，血流尚可。回旋支可见弥漫性斑块，近端可见弥漫性偏心性狭窄病变，OM1分叉处可见明显狭窄性病变，最重达90%，远端血流可。右冠脉内膜不光滑，全程可见弥漫性斑块及狭窄性病变，近端可见60%偏心性狭窄，后降支远端分叉处可见明显狭窄性病变，最重达70%。
|
|
其他异常
|
|
|
影像资料
|
无
|
|
| 初步诊断：
|
1.冠心病 劳累性心绞痛
2.高血压病3级 极高危 心脏扩大 心功能Ⅱ级3.代谢综合征
4.慢性支气管炎 |
| 治疗经过：
|
| 1.诊疗计划 |
低盐低脂饮食，控制体重，严格戒烟。抗血小板聚集，纠正血脂异常，控制血压，降低心肌耗氧，防治心肌重构，建议血运重建，首选冠脉搭桥。 |
| 2.具体用药 |
肠溶阿司匹林100mg qd, 氯吡格雷75mg qd, 阿托伐他汀 20mg qn, 厄贝沙坦 150mg qd, 拉西地平2mg qd, 美托洛尔缓释片47.5mg qd, 尼可地尔 5mg tid |
| 3.患者病情变化 |
入院后患者经过接受健康生活教育，上述积极药物治疗，心绞痛症状明显控制，日常活动无明显限制，但仍不能耐受较重体力活动，接受冠脉照影检查后患者决定择期接受冠脉搭桥治疗，嘱咐患者坚持良好生活方式和药物治疗。 |
|
| 最终诊断：
|
1.冠心病 劳累性心绞痛
2.高血压病3级 极高危 心脏扩大 心功能Ⅱ级3.代谢综合征
4.慢性支气管炎 |
| 讨论：
|
该患例为典型劳累性心绞痛，根据加拿大心血管病学会分类分级入院前为Ⅲ级，经过生活方式改善和药物治疗减轻为Ⅱ级水平，且冠脉造影检查证实冠脉多支严重病变，因此建议患者在坚持良好生活方式和规范药物治疗基础上接受血运重建，患者决定择期冠脉搭桥。在该患者的药物治疗中，因为考虑到患者为典型劳累性心绞痛，故首选心脏选择性β-受体阻断药，但患者平均心率偏慢，美托洛尔缓释片47.5mg qd治疗后心率控制已在45-60次/分，患者仍有心绞痛发作，因此我们选择加用尼可地尔 5 mg tid去改善心肌缺血，不影响患者心率水平，明显减轻了患者的心绞痛症状。 |
|