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病例患者资料：
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| 年龄： | 72岁 |
| 性别： | 男 |
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| 主诉： | 发作性胸痛4年，加重2小时。 |
| 现病史： | 患者于四年前，饮酒后感胸骨后疼痛，呈压榨样，持续约数分钟，含速效救心丸4—5粒后缓解，后未发作，2天前患者行走时再次发作，含服速效救心丸5粒后约4—5分钟后缓解，未就诊及治疗，昨晚十点患者休息时感胸骨后疼痛，伴胸闷、出汗，自服速效救心丸症状缓解不明显，急呼我院急救中心，行心电图检查示：窦性心律，ST—T改变，查肌钙蛋白阴性，请我科会诊，以“冠心病 不稳定性心绞痛”收住我科。患者病程中，无畏寒、高热，无视物不清及视物旋转，自觉双下肢皮温不对称，右下肢皮温低，双下肢麻木，无耳鸣、失语，无头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，精神食欲尚可，二便正常。近期无体重减轻。 |
| 既往史： | 否认高血压病、糖尿病史。吸烟史：50年，平均10支/天，未戒烟。饮酒史：有，饮酒时间50年，平均0.5两/天。否认肝炎、结核等传染性疾病史。1991年因十二指肠穿孔在附院行修补术，否认输血史。否认外伤史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.2
℃ P:
68
次/分 R:
17
次/分 BP:
105/65
mm Hg
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胸部检查：
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胸廊对称无畸形，双侧肋间隙正常，呼吸动度左右一致，语音震颤左右一致，左肺叩诊清音，右肺叩诊音清音，左肺呼吸音清晰，左肺未闻及干、湿性啰音，右肺呼吸音清晰，右肺未闻及干、湿性啰音双侧无胸膜摩擦音。
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| 心率 |
68次/分 |
| 心律 |
齐 |
| 其它 |
心前区无隆起，心浊音界正常，无震颤，无心包摩擦感，心率68次/分，节律整齐，心音有力，P2大于A2，各膜瓣听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 |
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血液学检查：
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血脂
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LDL—C 3.94mmol/L, HDL—C 1.23mmol/L， TG 1.2mmol/ CHO 5.77mmol/L
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血糖
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4.46mmol/L
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心肌酶
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正常
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肝功能
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正常
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肾功能
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正常
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其他异常
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无
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辅助检查：
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心电图
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窦性心律，ST-T改变
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超声心电图
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1、陈旧性心肌梗死病变，未见室壁瘤形成；
2、室壁节段性运动异常；
3、左室舒张功能减退；
4、二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣微量返流。
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冠脉造影
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无
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其他异常
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心脏彩超、胸片显示双肺及心隔未呈明显异常
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能一级（NYHA） |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
1、扩冠抗凝抗血小板，解除冠脉痉挛；
2、动态观察心电图及心肌酶变化，给予扩冠、抗血小板聚集等治疗，抑制心肌重构，建议患者行冠脉检查，目前密切观察患者病情变化。 |
| 2.具体用药 |
阿托伐他丁20mg qd po. 、氯吡格雷75mg qd 、贝那普利片2.5mg qd po
富马酸比索洛尔 5mg qd po 阿司匹林0.1mg qd po |
| 3.患者病情变化 |
1、患者冠脉痉挛解除；
2、患者病情变化，心绞痛次数发作减少。 |
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| 最终诊断：
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1、急性心肌梗死：胸痛剧烈，持续不缓解，约半小时以上，伴出汗、晕厥、心率失常、心力衰竭、或休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图有动态ST-T改变，心肌酶明显升高，行冠状动脉造影检查可明确诊断；
2、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持续隐痛，常喜欢不时地吸气一大口或作叹息性呼吸，含用硝酸甘油无效或在10分钟后才见效，常伴心悸，疲乏及其他神经衰弱症状。 |
| 讨论：
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不稳定性心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。患者应在CCU得到救治,肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率.为减少冠脉内凝血,应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定250mg,每日2次或氯吡格雷75mg/d代替,同时应给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率,降低血压,从而减少心脏作功。应积极治疗相关疾患(如高血压,贫血)，卧床休息,经鼻吸氧和硝酸盐类有用,钙拮抗剂对合并高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用。溶栓药物无用,还可能有害。 |
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