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姓名：赵芳

单位：武汉大学中南医院

个人简介：　　　赵芳，女，医学博士，主治医师。于2003.9-2008.6年在华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科攻读硕、博士学位（硕博连读），2008年获博士学位。2008年7月至今在武汉大学中南医院心内科工作，主要从事进行冠心病、心力衰竭和心脏电生理研究。已发表的论文： Zhao Fang (赵芳), Cheng Longxian (程龙献) , Zeng Qiutang(曾秋棠)，Su Fang cheng (苏方成). Effects of Acute Mechanical Stretch on the Expression of Mechanosensitive Potassium Channel TREK-1 in Rat Left Ventricle. [J]. Journal of Huazhong University of Science and Technology [Med Sci], 2007, 27(4):385-387 （SCI收录） Tang H, Zhong Y, Zhu Y, Zhao F, Cui X, Wang Z. Low responder T cell susceptibility to the suppressive function of regulatory T cells in patients with dilated cardiomyopathy. Heart. 2010，96(10):765-71（SCI收录） Cheng LX，Su FC，RIPEN N, Fan H，Huang K，Wang M，Peng HY，Mei CL，Zhao F，Liao YH. Changes of Expression of Stretch- activated Potassium Channel TREK-1 mRNA and Protein in Hypertrophic Myocardium. Journal of Huazhong University of Science and Technology. [Med Sci]. 2006, 26(1): 31-33（SCI收录）论著：《心脏机械电反馈与心律失常，从基础到临床》，天津科技翻译出版公司，2010.6，IBSN:9787543324312。赵芳，程龙献，曾秋棠，邬堂春，张涛，史钰芳。p38 MAPK在机械牵张致大鼠心脏TREK-1通道表达改变中的作用。中国病理生理杂志，2008，24(9)：1853-1855。赵芳，程龙献，王嘉陵。急性机械牵张对正常和肥厚心脏p38激酶活性的影响。中国康复，2005，20（3）: 142-144

科室介绍：武汉大学中南医院心血管内科是医院重点建设学科，现有病床115张，拥有CCU病房、心脏电生理室、心功能室、心电图室、心脏彩超室、基础研究实验室等，每年治疗住院患者3000余人次，年心血管病介入手术量逐年递增，2011年为700余台次，常规开展冠状动脉造影术、冠状动脉支架术、永久起搏器植入术、射频消融术治疗快速心律失常（包括阵发性室上速、心房纤颤、频发室性早搏、室性心动过速等）、先天性心脏病介入治疗、主动脉夹层腔内隔绝治疗、外周血管介入治疗等心血管介入治疗技术。

冠心病一例

武汉大学中南医院赵芳

病例编号： 415

病例患者资料：

年龄：

54岁

性别：

男

主诉：

间断胸闷2年余，再发加重3天

现病史：

患者2年前无明显诱因出现胸闷不适，为胀闷感，持续约5分钟后自行缓解，当时未作特殊诊治；此后，胸闷间断发作，多为活动后发作，持续时间从数分钟到数十分钟不等，休息后症状可逐渐缓解，无胸痛、心慌、心肌，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适，无反酸、呃逆等，未予特殊治疗；3天前，患者劳累后再次出现胸闷不适，仍为胸部胀闷感，伴心前区压迫感，休息约15分钟后症状仍未见明显好转，为求进一步诊治遂来我院。

既往史：

否认高血压史，有糖尿病病史2年，有吸烟史，10-15支/天，吸烟30余年。

体格检查：

生命征	T 36 ℃ P: 90 次/分 R: 18 次/分 BP: 125/80 mm Hg
胸部检查：	双肺呼吸音清，未闻明显干湿性啰音，HR90bpm，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音

心率	90次/分
心律	齐
其它	无

血液学检查：
血脂	TC 5.57mmol/L，TG 4.36mmol/L，HDL-C 0.79mmol/L；
血糖	三餐前后+睡前血糖分别为（mmol/L）：6.3，8.8，6.8，7.7，6.3，7.9，7.3
心肌酶	正常
肝功能	正常
肾功能	正常
其他异常	无

辅助检查：
心电图	入院时心电图提示：窦性心律，V1-V5导联ST段压低0.3-0.4mv
超声心电图	左心房30mm，左心室42mm，右心房和右心室不大，室间隔9mm，左室后壁9mm，左室顺应性减低
冠脉造影	前降支近端弥漫性狭窄80%，回旋支中段狭窄75%，右冠中段局限性狭窄30%
其他异常	无
影像资料	无

初步诊断：

1、冠心病不稳定型心绞痛心功能2级； 2、2型糖尿病

治疗经过：

1.诊疗计划	行PCI术，于左前降支及回旋支各植入支架一枚
2.具体用药	抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林、氯吡格雷片）、调脂、稳定斑块（阿托伐他汀片）、改善心肌供血、降低心肌耗氧（培哚普利片、比索洛尔片）、扩管（硝酸酯类）、控制血糖（二甲双胍片）；
3.患者病情变化	患者行PCI术后仍有间断胸闷不适，发作持续时间较前缩短，每次持续约1-2分钟后可缓解，遂加用尼可地尔（喜格迈） 5mg，口服，一日三次，使用约3天后胸闷症状明显改善；患者行以上处理后10天，病情稳定出院。此后长期加用尼可地尔口服。

最终诊断：

1、冠心病不稳定型心绞痛 PCI术后心功能2级； 2、2型糖尿病

讨论：

患者冠心病诊断明确，行PCI术植入支架解决了主要血管的狭窄，但仍有小分支血管病变未解决；行PCI治疗后，患者仍有胸闷不适，结合患者的糖尿病病史分析：患者胸闷症状可能由小血管及微血管的病变所致。因此，除了常规的冠心病二级预防治疗外，我们加用了KATP通道开放剂尼可地尔治疗。加用尼可地尔后患者心绞痛症状得到了比较好的控制。众所周知，心肌的血供及氧供是由大中型冠脉、微小冠脉及毛细血管网共同完成的，因此，冠脉的全程通畅是改善心肌灌注的重要保障，任何部位的狭窄均会影响良好的心肌灌注。PCI经过数十年的发展为冠心病患者提供了强有力的心肌灌注支持，然而在临床工作中我们经常会碰到解决了冠脉主干病变冠心病患者仍有心肌供血供氧不足的症状，如胸闷、胸痛等，这就提示冠脉微血管作为冠脉循环的末端可调控冠脉的血流量，进而可影响心肌的灌注。近年的研究表明。冠脉微血管的扩张受ATP等代谢物的调控，而尼可地尔作为KATP通道开放剂不仅能够有效扩张大中型动脉，而且能够有效扩张冠脉微血管，减轻了心肌前负荷(硝酸酯样作用)，又减轻了心脏后负荷(钾通道开放剂作用)，扩张冠脉血流却不改变心搏量，不明显降低血压．更不减少心肌收缩力，可能会有助于解决冠脉微血管问题。此例患者合并糖尿病，这正是临床上常见的冠脉微血管病变的病例，因此，在常规用药基础上，我们加用了尼可地尔并获得了较好的临床疗效。

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