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病例患者资料：
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| 年龄： | 80岁 |
| 性别： | 女 |
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| 主诉： | 阵发性胸闷、喘憋10余年，加重半月 |
| 现病史： | 患者10余年前始出现胸闷、喘憋，伴有尿少、双下肢水肿，曾在我院诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、心功能不全，未正规治疗。此后活动耐力逐渐下降，夜间喜左侧卧位。2012年1月至2012年6月三次因胸闷、喘憋加重入住我科，给予扩冠、利尿、营养心肌等治疗后好转出院。半月前上述症状再次加重，伴有胸痛、大汗、乏力、纳差、夜间不能平卧，再次入住我科。 |
| 既往史： | 既往有前壁心肌梗死史10余年，持续性房颤7年，脑梗死史4年，股骨头坏死病史2年，发现甲减1月余。对青霉素、头孢类、阿奇霉素等抗生素过敏，对丹参、阿司匹林、波立维、华法林、他汀类等药物过敏。 |
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体格检查：
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生命征
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T
36
℃ P:
65
次/分 R:
19
次/分 BP:
104/65
mm Hg
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胸部检查：
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胸廓无畸形，胸壁无压痛及反跳痛。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音。心前区无隆起，心界左下扩大明显，心尖搏动位于左侧锁骨中线第六肋间，HR82次/分，律绝对不齐，S1强弱不等，二尖瓣区及三尖瓣区可闻及2/6级SM。
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| 心率 |
82次/分 |
| 心律 |
绝对不齐 |
| 其它 |
腹膨隆，上腹部轻压痛，肝剑突下4指，质轫，有轻压痛。移动性浊音（-）。双下肢轻度水肿。 |
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血液学检查：
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血脂
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TC 3.73mmol/L,LDL-C 2.72mmol/L,HDL-C 0.53mmol/L,TG1.27mmol/L
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血糖
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4.55mmol/L
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心肌酶
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心梗三项在正常范围
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肝功能
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ALT17U/L,AST6U/,GOT109U/L,前白蛋白138mg/L,白蛋白33.3g/L,总胆红素27.7umol/L，间接胆红素17.9umol/L
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肾功能
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UA689umol/L,SCr97.9umol/L,BUN6.10mmol/L
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其他异常
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TSH8.712uIU/ml.FT3 2.08pmol/L,FT4.54pmol/L
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辅助检查：
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心电图
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心房颤动 频发室早 完全性右束支阻滞 陈旧性前壁心梗
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超声心电图
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LA 55mm,RV 33mm,IVS 7.4mm,LV 77mm,LVPW 7.6mm，RA 61mm,LVEF 19%,肺动脉收缩压59mmHg；提示：缺血性心肌病并心功能不全超声表现，二尖瓣重度反流，三尖瓣重度反流
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冠脉造影
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未做
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其他异常
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腹部超声示淤血肝，多发肝囊肿，左侧胸腔积液，少量腹水
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1.冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 缺血性心肌病 心功能IV级（NYHA分级）
2.心律失常 永久性房颤 频发室早 完全性右束支阻滞 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
扩血管、利尿、控制心室率、强心、营养心肌、补充甲状腺素等治疗 |
| 2.具体用药 |
曲美他嗪 20mg tid；尼可地尔 5mg tid；螺内酯 20mg bid；莫沙必利 5mg tid；地高辛 0.125mg qod；美托洛尔 6.25mg qd；左旋甲状腺素 25ug qd；氯化钾缓释片 1g tid；异乐定 50mg qn；托拉塞米 20mg iv bid ；左西孟旦 12.5ug 微量泵入24h |
| 3.患者病情变化 |
经上诉治疗后患者可平卧入睡，未再诉胸闷、胸痛、憋喘胃纳好转。双肺湿罗音消失。 |
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| 最终诊断：
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1.冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 缺血性心肌病 心功能IV级（NYHA分级）
2.心律失常 永久性房颤 频发室早 完全性右束支阻滞
3.肝淤血 |
| 讨论：
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1.患者为老年女性，既往有 陈旧性前壁心肌梗死、持续性房颤、脑梗死史、甲状腺功能减低病史，本次因胸闷、喘憋加重伴有胸痛、大汗、乏力、纳差入院。入院查体：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音。心前区无隆起，心界左下扩大明显，心尖搏动位于左侧锁骨中线第六肋间，HR82次/分，律绝对不齐，S1强弱不等，二尖瓣区及三尖瓣区可闻及2/6级SM。肝剑突下4指，质轫，有轻压痛。移动性浊音（-）。双下肢轻度水肿。结合患者心电图、超声心动图、腹部超声，该患者诊断为：1）冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 缺血性心肌病 心功能IV级（NYHA分级；2）心律失常 永久性房颤 频发室早 完全性右束支阻滞；3）肝淤血
2.该患者病情较重，同时对对丹参、阿司匹林、波立维、华法林、他汀类等药物过敏，为过敏体质，给治疗带来一定的困难，治疗只能以对症支持治疗为主。如果能加用治疗冠心病的药物心肌缺血，对心力衰竭的控制将起到很好的帮助作用。尼可地尔（喜格迈）作为钾离子通道开放剂可扩张冠脉和微小动脉，改善心肌血供，且无严重的不良反应，适用于该例患者，加用后胸痛症状改善，利于了心力衰竭的控制，且未见过敏现象及其他不适。3.结论：尼可地尔可用于重症缺血性心肌病患者，可与多种药物合用，过敏体质患者未见药物过敏现象，安全有效。 |
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