病例患者资料:
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年龄: | 75岁 |
性别: | 男 |
主诉: | 间断胸闷10年,加重3年,再发1周。 |
现病史: | 患者10年前无明显诱因反复发作胸闷,多于上楼及活动、激动时发作,为胸骨中下段压闷感、吐气不畅感,并伴有心前区牵扯样疼痛,持续10余分钟可好转,含服救心丸可迅速起效。偶有头昏,无头痛,无咳嗽、咳痰、咯血,无喘气、浮肿。上述症状反复发作,患者未就诊。5年前上述症状加重,含服救心丸疗效欠佳,遂于我院就诊,行冠脉造影检查诊断为冠心病心绞痛,行冠脉腔内成形术及支架植入术,术后胸闷明显好转。近3年来患者渐出现劳累后及受凉后胸闷喘气,严重时不能平卧,间断于我科住院治疗,症状能好转,此后规律服药治疗。一周前患者再次发作胸闷喘气,伴有夜间阵发性呼吸困难,为进一步治疗来我院就诊,门诊以冠心病、高血压收入我科。
自起病来,患者精神、饮食、睡眠欠佳,大小便如常。 |
既往史: | 有高血压病史15年,近5年坚持口服降压药。否认糖尿病史。否认药物过敏史。1998年因胆结石行胆囊切除术。 |
体格检查:
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生命征
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T
36.5
℃ P:
90
次/分 R:
20
次/分 BP:
160/90
mm Hg
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胸部检查:
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双肺呼吸音清,双肺底可闻及少许湿罗音,未闻及干罗音。心界无明显扩大,心律不齐,心音强弱不一,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
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血液学检查:
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血脂
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TG 1.36mmol/L, TCH 4.69mmol/L, LDL-C 2.02mmol/L, HDL-C 0.78
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血糖
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空腹血糖 6.1mmol/L
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心肌酶
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正常
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肝功能
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正常
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肾功能
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正常
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其他异常
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BNP 1566.85pg/ml
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辅助检查:
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心电图
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心房纤颤,电轴正常,完全性右束支阻滞,左室肥大,ST-T改变
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超声心电图
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AO 2.7cm, LA 4.7cm ,LV 4.6cm ,IVS 1.3cm ,RA 4.1cm ,RV 3.1cm ,PA 2.0cm ,FS38%, EF66%
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冠脉造影
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无
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其他异常
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无
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影像资料
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无
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初步诊断:
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1、冠心病 PCI术后 心功能不全 心功能三级
2、高血压3级 极高危 心房纤颤
3、2型糖尿病 |
治疗经过:
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1.诊疗计划 |
1、完善心电图、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、心脏彩超等检查协助诊疗
2、予扩管、利尿治疗纠正心衰
3、抗心肌缺血治疗
4、抗血小板治疗
5、调脂、稳定斑块治疗
6、降压治疗
7、降糖治疗 |
2.具体用药 |
肠溶阿司匹林片 100mg Qd 单硝酸异山梨酯缓释片 40mg Qd 厄贝沙坦片 150mg Qd 苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd 托拉塞米片20mg Qd 尼可地尔片 5mg Tid 降糖治疗(略)
治疗一周后 加用比索洛尔片 2.5mg Qd |
3.患者病情变化 |
患者入院时主要症状为活动后胸闷喘气,伴双下肢浮肿,查BNP明显升高,给予扩管、利尿治疗近一周后,喘气及浮肿明显好转,仍有间断胸闷发作。因患者拒绝再次行介入检查及治疗,遂给予调整药物治疗。因患者心衰明显好转,加用比索洛尔片。5天后胸闷好转,无明显喘气浮肿。出院后停用托拉塞米片及硝酸酯制剂,继续口服尼可地尔片、比索洛尔片其他药物。出院后一月及三月两次门诊复诊,病情稳定未再发。 |
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最终诊断:
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1、冠心病 PCI术后 心功能不全 心功能三级
2、高血压3级 极高危 心房纤颤
3、2型糖尿病 |
讨论:
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本例患者为冠心病合并高血压及2型糖尿病,病程较长。5年前曾行介入检查,提示冠脉病变较重,已行冠脉腔内成形术及支架治疗。术后缺血症状一度缓解,近期缺血症状再发,同时伴有心功能不全的表现,口服抗血小板药及硝酸酯制剂疗效差。因此入院后除继续给予上述药物治疗外,加用尼可地尔片改善冠脉痉挛,增加冠脉血供,同时控制血压,加用利尿剂以减轻心脏前后负荷,纠正心衰。用药一周后心衰好转,但仍有缺血性胸闷发作。由于患者拒绝再次介入治疗,遂加用β受体阻滞剂比索洛尔,既有抗心肌缺血作用,又能治疗心衰。加用后疗效明显。以上病例表明,尼可地尔联合比索洛尔用于合并心功能不全的缺血性心脏病时,能改善疗效,改善预后。 |
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