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病例详情

姓名：段鲁勤

单位：泰安市中心医院

个人简介：

科室介绍：

尼可地尔治疗冠心病

泰安市中心医院段鲁勤

病例编号： 427

病例患者资料：

年龄：

49岁

性别：

男

主诉：

活动后憋喘、声音嘶哑10月。

现病史：

患者约10个月前因鼻通气不良在“泰安市第一人民医院”行鼻息肉切除术。术后喷服药物治疗（具体不详）。后渐渐出现声音嘶哑、憋喘，活动后加重。时有胸闷，持续数十分钟，休息可缓解。无发热，无咳嗽、咳痰，无消瘦、盗汗，无乏力、咯血。无心慌、胸痛，夜间睡眠尚可平卧，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无咳粉红色泡沫痰，无尿少浮肿。患者发病后当地医院诊为“慢阻肺、肺气肿”，给予抗炎、抗感染、解除呼吸道痉挛、平喘等对症支持治疗（具体不详）后效果不佳，仍有憋喘，进行性加重。为求进一步诊疗来我院。

既往史：

既往身体素质尚可，曾因“鼻息肉”反复行手术切除。否认高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等病史。

体格检查：

生命征	T 36.5 ℃ P: 86 次/分 R: 20 次/分 BP: 116/87 mm Hg
胸部检查：	胸廓双侧对称，听诊双肺呼吸音极低，未及明显干湿性啰音。心率86次/分，律齐，心音极低顿，各瓣膜听诊区未及明显杂音。

心率	86次/分
心律	齐
其它	步入病室，端坐位，憋喘貌，声音嘶哑。皮肤潮湿，不冷。口唇红润，咽部充血。腹膨隆，触软，右腹轻压痛，无明显反跳痛。双下肢无浮肿。

血液学检查：
血脂	甘油三酯2.12mmol/L，总胆固醇2.99mmol/L HDL-C0.86 mmol/L VLDL1.56 mmol/L LDL-C0.96 mmol/L 脂蛋白a146mg/L 超敏CRP0.5
血糖	5.35mmol/L
心肌酶	无异常
肝功能	无异常
肾功能	无异常
其他异常	无异常

辅助检查：
心电图	常规心电图示：窦性心率，V2/V3/V4导联ST段抬高0.1mv,T波正负双向。动态心电图示：窦性心律，偶发房性早搏，未见成对下传；多导联ST-T动态改变。
超声心电图	AO30 AAO40 LA34 LVd46 IVSd8 LVPW8 RPA19 LPA19 PA27 LVEF60% 结论：节段性室壁运动不良。升主动脉轻度扩张，左室充盈功能减低
冠脉造影	无
其他异常	肺功能检查：最大通气量正常；通气功能指标正常范围内；轻度残气量增高；轻度弥散功能障碍。冠脉CTA:左前降第一回旋支可见中等程度钙化、狭窄，余远端血管变细。颅脑CT平扫：颅内未见明显异常；鼻窦炎，鼻窦术后改变。胸部CT：轻度肺气肿，肺小血管增多。血气分析：PH7.41 PCO2:37.9mmhg PO2:107.0 mmhg SPO2:98.6% 乳酸：1.3mmol/L K+1.00mmol/L,Na+139mmol/L，Ca2+:1.12 mmol/L
影像资料	无

初步诊断：

冠心病，心功能III级C；慢阻肺急性发作；肺内感染；鼻息肉切除术后

治疗经过：

1.诊疗计划	积极完善相关检查，给予抗炎、抗感染、平喘、改善冠脉循环、优化心肌能量代谢、预防和逆转心脏重构、抗氧化、保护胃黏膜等对症支持治疗。
2.具体用药	给予“阿奇霉素、头孢米诺、多索茶碱、氨溴索、复方鲜竹沥”等药物抗炎、祛痰、平喘，“硝酸异山梨酯、左卡尼汀、环磷腺苷葡胺、氨氯地平、培哚普利、曲美他嗪、还原性谷胱甘肽”等药物改善冠脉循环、优化心肌能量代谢、改善心室重构、抗氧化等治疗后效果不佳，血压降至105/65mmhg水平左右，患者仍有活动后憋喘，时有胸闷。后给予“喜格迈”5mg tid 口服。
3.患者病情变化	给予“喜格迈”5mg tid 口服3天后，患者憋喘明显减轻，活动耐量增加。阵发性胸闷消失。

最终诊断：

1、冠心病心功能IV级C 2、上呼吸道感染 3、鼻息肉切除术后 4、肺气肿

讨论：

患者心脏彩超示心脏各腔大小比例严重失调，节段性室壁运动不良，考虑既往可能曾经发生过心肌梗死。反复鼻息肉切除病史，且反复喷用“激素”累药物，诱发炎症反应，导致心血管事件。患者活动后憋喘、多汗、胸闷，胸部CT示肺小血管增多，抗炎、平喘等常规治疗无效，均支持患者心衰。给予“硝酸异山梨酯、左卡尼汀、氨氯地平、培哚普利、曲美他嗪”等药物后症状缓解不明显，且血压降至较低水平。给予“喜格迈5mg tid 口服3天后”，患者症状明显好转出院。“尼可地尔”为K+通道激活剂，既有激活血管平滑肌细胞K+通道，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流作用，还有释放NO，增加血管平滑肌细胞内cGMP生成的作用。上述两种作用的结果使血管平滑肌松弛，冠脉血管扩张，冠状动脉供血增加，减轻Ca2+超载对缺血心肌细胞的损害。用药不易产生耐受性。在冠心病合并心功能不全，血压较低且对降压药物敏感患者，可以首选尼克地尔。其可以替代硝酸酯类药物改善冠脉循环，又不会引起血压过低，可以起到很好的临床效果。

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我要评论：

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段老师文章好

循环用户： yifan_1208@sina.com 发表于4469天14小时44分前

喜格迈，效果很好，希望它能更便宜点

循环用户： zhanghanbing271413@126.com 发表于4471天8小时43分前

新方法，新思路，值得借鉴

循环用户： gcclll@163.com 发表于4471天8小时51分前

好，学习了

循环用户： yifan_1208@sina.com 发表于4472天14小时13分前

喜格迈作为KATP通道开放剂已被证实可用于各种心绞痛，且不影响心率和血压，抗心绞痛效果显著，值得推广应用。

循环用户： jamwof@qq.com 发表于4472天14小时15分前

这个患者心绞痛症状并不典型，只是表现为声音嘶哑，喘憋，易于呼吸系统疾病相混淆，所以在诊断上要格外仔细，确保一定的诊断率。

循环用户： dkmqracdxlt@yahoo.cn 发表于4472天14小时16分前

临床研究已经证实，尼可地尔有效改善心肌缺血，被日本冠心病防治指南推荐用于冠心病心绞痛的治疗，适用于这一患者。

循环用户： deroagkk@126.com 发表于4472天14小时16分前

学习了，这么一个典型的病例给我们一个很好的学习机会。目前冠心病的发病率逐年增高，正确选择药物是治疗的重要手段。

循环用户： fsewxmf@gmail.com 发表于4472天14小时17分前

尼可地尔不仅可以扩张大中型冠脉，而且可以扩张微小冠脉，此外，因患者无高血压病史，选用对血压和心率影响小的药物是这个患者治疗的优选。

循环用户： nvuviqpb@sohu.com 发表于4472天14小时18分前

根据现有基础及临床研究证实，解决微循环病变的“武器”是KATP通道开放剂尼可地尔，该药作用于线粒体，对微血管的扩张作用逐级增强。

循环用户： kuurtc@yahoo.cn 发表于4472天14小时18分前

患者心脏彩超提示心脏各腔大小比例严重失调，同意既往有心肌梗死病史的判断，这次应该是激素类药物诱发了心绞痛症状。

循环用户： nvuviqpb@sohu.com 发表于4472天14小时19分前

同感，临床中是要治疗也要注重预防

循环用户： shixinhua 发表于4472天14小时19分前

对于可能因为药物引发的心绞痛患者，在选择治疗药物时一定要慎重。避免再次发生同样的事件，安全性是选择治疗药物的前提。

循环用户： fsewxmf@gmail.com 发表于4472天14小时19分前

尼可地尔的确是对血压和心率都不会有什么明显的影响，相对来说安全，而且抗心绞痛的效果已经被证实了，是属于一线的用药。

循环用户： deroagkk@126.com 发表于4472天14小时20分前

通过这个病例看出，还是要重视患者的一级与预防。只有真正做好了一级预防，才能将冠心病患者的数量有效的降下来。

循环用户： dkmqracdxlt@yahoo.cn 发表于4472天14小时20分前

好，学习了，喜格迈确实是临床目前治疗心绞痛的好药

循环用户： yifan_1208@sina.com 发表于4472天20小时52分前