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病例患者资料：
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| 年龄： | 72岁 |
| 性别： | 女 |
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| 主诉： | 反复心前区闷痛一年，再发三天。 |
| 现病史： | 患者近一年来，频繁于轻体力活动或情绪激动后发作心前区闷痛，持续时间几分钟至十几分钟不等，休息或舌下含服“硝酸甘油”后可减轻或缓解，胸痛无明显放射。偶伴心悸，无气促、浮肿、端坐呼吸、黑朦、晕厥等。曾多次在外院及本院就诊，诊断为“冠心病、心肌梗塞”，予以“抗血小板、改善冠脉血供、稳定冠脉斑块”治疗后症状减轻。三天来，因劳累后再发心前区疼痛，含服“硝酸甘油”不能缓解，收入院。 |
| 既往史： | 有“高血压”病史近二十年，以前口服“心痛定、卡托普利”治疗，近一年口服“氨氯地平、比索洛尔、厄贝沙坦”；有“糖尿病”病史一年，口服“二甲双胍”及“胰岛素”治疗。 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.5
℃ P:
84
次/分 R:
21
次/分 BP:
150/80
mm Hg
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胸部检查：
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胸廓正常，双肺呼吸音清楚，未闻及罗音。心界无扩大，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，A2>P2。
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血液学检查：
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血脂
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TC：2.39mmol/L TG:0.70mmol/L LDL-C:1.06mmol/L
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血糖
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空腹：4.09mmol/L 餐后2小时8.1mmol/L
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心肌酶
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无
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肝功能
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正常
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肾功能
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正常
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其他异常
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无
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辅助检查：
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心电图
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窦性心律，陈旧性高侧壁心梗，ST-T改变
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超声心电图
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升主动脉增宽，各房室腔大小正常，左室心尖室壁瘤形成，左室舒张功能减低，收缩功能正常。
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冠脉造影
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无
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其他异常
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无
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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冠心病，陈旧性高侧壁心肌梗死，不稳定心绞痛，心功能3级。
高血压病3级，极高危组。
2型糖尿病。 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
减低心肌氧耗、抗血小板、稳定冠脉斑块、控制血压、血糖。 |
| 2.具体用药 |
拜阿司匹林缓释片 100mg po.qd
阿托伐他汀钙片 10mg po.qn
富马酸比索洛尔片 2.5mg po.qd
苯磺酸氨氯地平片 5mg po.qd
厄贝沙坦片 150mg po.qd
尼可地尔片 5mg po.tid
单硝酸异山梨酯缓释片 50mg po.qd
二甲双胍缓释片 0.5 po.qd |
| 3.患者病情变化 |
患者心前区疼痛症状减轻，日常活动及轻体力活动后无明显胸痛发作。 |
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| 最终诊断：
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1、冠心病，陈旧性高侧壁心肌梗死，不稳定心绞痛，心功能3级。
2、高血压病3级，极高危组。
3、2型糖尿病。 |
| 讨论：
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该患者老年女性，反复发作心绞痛，同时合并糖尿病，虽然没有做冠脉造影检查，结合临床考虑可能存在多支弥漫病变，院前单用硝酸脂类制剂疗效不佳，应用尼可地尔联合应用硝酸脂类药物控制不稳定心绞痛有效。同时比索洛尔片控制血压及心率，对冠心病有良好作用。 |
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