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病例患者资料：
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| 年龄： | 77岁 |
| 性别： | 男 |
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| 主诉： | 反复胸闷、气促11余年，再发加重1周余 |
| 现病史： | 自诉11余年前开始反复出现胸闷、心悸、气促不适，为胸骨中段之后闷胀不适，多数于活动及夜间发生，如上3楼，平路行走约100米及情绪激动时出现，与呼吸无关，休息10-15分钟症状可缓解，发作不频繁。无胸痛，无胸骨后压榨感，每次发病持续时间较长，10余分钟至半小时不等，无胸痛，无后背及左肩部放射痛，无头痛、视物模糊、黑矇及晕厥，曾多次在柳州医专一附院以及我院住院治疗，诊断为：1.冠心病 缺血性心肌病 心脏扩大；2.高血压病；3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变Ⅴ期术后ou 糖尿病肾病；4.慢性肾功能不全（肾功能失代偿期）。经降糖、控制血压、调脂稳定血管壁斑块、保护肾功能等综合治疗，病情好转后出院，出院后坚持服药。1周余前患者因受凉后再次出现胸闷、气促较前加重，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧入睡，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，粘稠，腹胀，无畏寒、寒战及发热，无头昏、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐。今为进一步诊治而来我院就诊，门诊以“心肌病、高血压”收住院，起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便量少，具体未测，大便如常，近期体重未测。 |
| 既往史： | 既往有白内障病史，曾经在眼科住院治疗，有高血压、糖尿病病史。 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.7
℃ P:
90
次/分 R:
21
次/分 BP:
144/67
mm Hg
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胸部检查：
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两肺呼吸音粗，两下肺闻及少许湿性罗音，无哮鸣音。心界左下大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
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血液学检查：
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血脂
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总胆固醇 2.88mmol/l；甘油三酯 0.49mmol/l；高密度脂蛋白胆固醇 0.95mmol/l；低密度脂蛋白胆固醇 1.71mmol/l；载脂蛋白AI 1.03g/l；载脂蛋白B 0.50g/l；脂蛋白a 290.8mg/L
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血糖
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空腹8.4mmol/L，餐后2小时9.2mmo/L
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心肌酶
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乳酸脱氢酶 302.6U/L；α-羟丁酸脱氢酶 182.8U/L；肌酸激酶 137.3U/L；肌酸激酶同工酶 14.6U/L；血管紧张素转化酶 41.3ACE-U
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肝功能
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总胆红素 14.5umol/l；直接胆红素 7.0umol/l；间接胆红素 7.5umol/l；*总蛋白 65.6g/l；*白蛋白 37.6g/l；球蛋白 28.0g/l；*谷丙转氨酶 12U/L；*谷草转氨酶 15U/L；*γ-谷氨酰转移酶 46.9U/L；*碱性磷酸酶 73.2U/L；胆碱酯酶 4252.9U/L；亮氨酸转肽酶 33.6U/L；总胆汁酸 6.6umol/l；
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肾功能
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肾功能：肌酐 431.1umol/l；尿素氮 25.88mmol/l；尿酸592.3umol/l
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其他异常
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B-型脑尿钠肽(BNP) 2404.5pg/ml
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辅助检查：
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心电图
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心电图：窦性心律 ，II、III、AVF、V4~V6导联ST段压低
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超声心电图
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主动脉内径:34mm 左房内径: 43mm 右房大小：51×55mm
室间隔厚度: 11mm 左室后壁厚度: 11mm
右室内径: 24mm 肺动脉内径: 22mm
左室舒张内径:59mm 左室收缩内径: 49mm
心功能测值：
左室舒末容量: 175ml 左室收末容量: 112ml
每搏量:63ml 左室射血分数:36% 左室短轴缩短率:18%
超声描述：
全心增大。主动脉、主肺动脉内径正常。左室壁不厚，运动幅度普遍减低。各瓣膜回声纤细，形态、结构及活动未见异常。心包腔内未见异常回声。
TDI显示：二尖瓣环运动A>E。
彩色多普勒血流显像：收缩期过二尖瓣口见少量蓝五彩反流束，反流面积为3.4平方厘米。收缩期过三尖瓣口见中量蓝五彩反流束，流速为3.2m/s，压差为40mmHg，反流面积为7.2平方厘米。估测肺动脉收缩压45mmHg。
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冠脉造影
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无
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其他异常
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血管彩超：双侧颈动脉内中膜局部增厚并粥样硬化斑块形成，血流未见异常，双侧椎动脉阻力指数增高，提示椎动脉硬化改变，双下肢动脉粥样硬化，血流未见异常。
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1.冠心病
缺血性心肌病
心脏扩大
心功能III级
2.肺部感染
3.高血压病1级 极高危组
4.2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病V期
5.慢性肾功能不全（肾功能失代偿期） |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
抗血小板、保护肾功能、抗心衰、抗心肌缺血治疗 |
| 2.具体用药 |
呋塞米 20mg bid
尼可地尔 5mg tid
阿托伐他汀钙 20mg qn
阿司匹林 100mg qd
门冬胰岛素 16u 皮下注射 早餐前
门冬胰岛素 14u 皮下注射 中餐前
门冬胰岛素 14u 皮下注射 晚餐前
碳酸氢钠 1 tid |
| 3.患者病情变化 |
患者反复出现胸闷气促不适，用药后胸闷症状较前缓解，心电图提示II、III、AVF、V4~V6导联ST段压低较前好转，后患者因肾功能及电解质紊乱接受血液透析治疗。 |
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| 最终诊断：
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1.冠心病
缺血性心肌病
心脏扩大
心功能III级
2.肺部感染
3.高血压病1级 极高危组
4.2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病V期
5.慢性肾功能不全（肾功能失代偿期） |
| 讨论：
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糖尿病明显增加了心血管病的发病率和死亡率，是心血管疾病主要的危险因素。除了已知的微血管合并症如肾病、视网膜病外，还有日渐增多的大血管合并症，包括：冠状动脉、颈动脉和周围动脉，特别是在2型糖尿病人群。这其中糖尿病合并冠心病患者是最主要的高危人群，尤其糖尿病肾病的患者，冠状动脉呈现弥漫及长病变，并往往累计心肌微血管病变，冠脉介入治疗往往易出现再狭窄及血栓形成、术中冠脉无复流等严重并发症，故以药物治疗为基础，使用尼可地尔可更好的改善心肌血供，缓解心肌缺血症状，并改善心功能情况。 |
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