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病例患者资料：
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| 年龄： | 68岁 |
| 性别： | 男 |
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| 主诉： | 胸闷7月余，呼吸困难伴胸痛2小时 |
| 现病史： | 患者7月前无明显诱因出现胸闷，为心前区压迫性，持续约2小时，伴气促、大汗，无咳嗽、咯血，就诊于我院急诊科，行心电图示窦性心律，左束支传导阻滞，并查心肌酶谱、肌钙蛋白未见明显异常，予对症治疗（具体不详）后好转出院。出院后患者胸闷、气促仍反复发生，性质及程度同前，快步走时明显，休息后可缓解，伴乏力、夜间阵发性呼吸困难，自服“保心丸”及利尿药后症状可缓解，夜间可平卧入睡。半月前患者吃饭时出现气促，伴全身发抖，脸色发青，伴发热，体温最高为39℃，伴恶心，呕吐1次胃内容物，就诊于上海市长征医院，完善相关检查并予对症治疗（具体不详）后症状好转出院。2小时前患者于活动后突然出现呼吸困难，伴胸痛，为心前区闷痛，约持续半小时，伴大汗、端坐呼吸、大口呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转、四肢麻木，无恶心、呕吐，遂于我院急诊科就诊，测指尖血糖为9.3mmol/l，予“速尿、硝酸甘油、头孢哌酮他唑巴坦”等对症治疗后患者胸痛缓解，呼吸困难较前加重，伴大声呻吟、四肢湿冷、大汗、面色苍白，急诊拟“冠心病、心功能不全”转入我科，患者起病以来，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀，无腹泻、便秘，精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，近期体重无明显改变。 |
| 既往史： | 17年前诊断为“2型糖尿病”，规律服用“二甲双胍、拜糖平、胰岛素”对症治疗，自测血糖控制可。16年前发现血压高，最高为145/85 mmHg，长期服用“拜新同 半片 1/日”，自测血压控制可。14年前行阑尾炎切除术。3年前曾诊断为“脑中风”，治疗后好转。2月前行右侧腹股沟疝手术。否认“肝炎、结核”传染病史，否认“肾病”慢性病史，未发现食物过敏史；否认重大外伤史，否认输血及血制品输注史。预防接种史不详。 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.6
℃ P:
160
次/分 R:
36
次/分 BP:
136/72
mm Hg
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胸部检查：
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17年前诊断为“2型糖尿病”，规律服用“二甲双胍、拜糖平、胰岛素”对症治疗，自测血糖控制可。16年前发现血压高，最高为145/85 mmHg，长期服用“拜新同 半片 1/日”，自测血压控制可。14年前行阑尾炎切除术。3年前曾诊断为“脑中风”，治疗后好转。2月前行右侧腹股沟疝手术。否认“肝炎、结核”传染病史，否认“肾病”慢性病史，未发现食物过敏史；否认重大外伤史，否认输血及血制品输注史。预防接种史不详。
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| 心率 |
160次/分 |
| 心律 |
不齐 |
| 其它 |
发育正常，营养中等，急性重病容，神志欠清，对答不切题，查体欠合作。全身皮肤湿冷，皮肤粘膜无明显黄染、皮疹及出血点，无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，外耳道和鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，口角向左侧偏斜，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，呼吸急促，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺可闻大量干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心相对浊音界稍向左扩大，心率160次/分，律不齐，心音强弱不等，可闻及第三心音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（－），肠鸣音4-6次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。 |
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血液学检查：
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血脂
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5.8
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血糖
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5.2
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心肌酶
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增高
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肝功能
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正常
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肾功能
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正常
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其他异常
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无
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辅助检查：
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心电图
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入院心电图示窦性心动过速 室性早搏 完全性左束支传导阻滞 非特异的ST-T改变。
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超声心电图
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左室壁活动减弱
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冠脉造影
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左冠状动脉闭塞，回旋枝全闭塞
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其他异常
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无
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1.急性左心衰
2.冠心病 急性冠脉综合症 心律失常 阵发性心房颤动 完全性左束支传导阻滞
3.急性肺梗死待排
4.高血压1级（极高危组）
5.2型糖尿病
6.高脂血症 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
1.完善各项相关检查如心肌酶谱、肌钙蛋白、D-二聚体、床边胸片评价病情。
2.暂予镇静、利尿、强心、扩血管、双抗血小板、调脂、抑酸、降压、降糖、营养心肌、改善循环等对症支持治疗。 |
| 2.具体用药 |
予抗心衰、抗心律失常（可达龙）抢救处理。
于入院后20分钟患者突发室颤，立即予电复律3次后可转为窦律。
抗血小板（波立维）、抗凝（安卓）、抗心肌缺血、稳定斑块、纠正电解质紊乱
发病后第五天，患者突发阿斯综合征，心电监护示反复室颤、室速，予电除颤近20次，并静脉注射可达龙、酒石酸美托洛尔（总量共计17.5mg）、硫酸镁，IABP辅助循环，呼吸机辅助呼吸。发病一周后，在IABP辅助下行冠脉造影及介入治疗。 |
| 3.患者病情变化 |
术后当天拔除气管插管，改鼻导管吸氧，IABP维持48小时，未再出现急性肺水肿及恶性心律失常，尿量正常，血压稳定在100-120/60-70mmHg（未用升压药），双肺湿罗音消失，予以撤除IABP。
目前患者已下床活动，生命体征平稳，拟近日出院 |
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| 最终诊断：
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1.急性左心衰
2.冠心病 急性冠脉综合症 心律失常 阵发性心房颤动 完全性左束支传导阻滞
3.高血压1级（极高危组）
4.2型糖尿病
5.高脂血症 |
| 讨论：
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1.患者为老年男性，有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素。
2.本例患者为冠心病合并高血压、高血糖、如血压、血糖未能很好控制，任然会导致患者反复发作。因此需严格控制血压、血糖。
3.使用高选择性长效B阻滞剂康忻在降低心肌耗氧量，延长冠脉舒张期灌注，减少心肌梗死的面积和心脏破裂的风险，降低梗死发生率，增加动脉硬化斑块的稳定性，作用确切。 |
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