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病例患者资料：
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| 年龄： | 53岁 |
| 性别： | 男 |
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| 主诉： | 发作性心前区不适2周，加重5天 |
| 现病史： | 患者2周前劳累时出现心前区烧灼感，无胸闷、胸痛及肩背部不适，持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。5天前患者无明显诱因再次出现心前区烧灼感，伴全身乏力、大汗、后背发紧，无恶心呕吐，持续约1小时不缓解，急来我院急诊就诊，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高0.2mV，aVL、V1-4ST段压低0.1mV，心梗三项示：TnI 1.39ng/ml，CK-MB 28.6ng/ml，MYO 500ng/ml，给予爱通立溶栓治疗，现为求进一步行冠状动脉造影检查入住我科。 |
| 既往史： | 既往有高血压病史7年，平时服用“复方罗布麻”治疗，血压控制科；有糖尿病史10余年，平时服用“二甲双胍、消渴丸”治疗，空腹血糖在8mmol/L左右。吸烟史27年，每日20支。 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.5
℃ P:
63
次/分 R:
12
次/分 BP:
129/81
mm Hg
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胸部检查：
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胸廓无畸形，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界不大，心音低顿，心律齐，心率63次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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血液学检查：
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血脂
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总胆固醇5.11mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.70mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.33mmol/L
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血糖
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9.99mmol/L
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心肌酶
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超敏肌钙蛋白T 1439pg/ml,肌酸激酶同工酶质量 1.05ng/ml,肌红蛋白 21ng/ml
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肝功能
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谷草转氨酶39U/L,谷丙转氨酶44U/L
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肾功能
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尿素氮 4.2mmol/l,肌酐 78.4umol/L
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其他异常
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糖化血红蛋白 8.5%
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辅助检查：
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心电图
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入院时Ⅲ、aVF呈QS波；
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超声心电图
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LV5.69cm,LVEF 57%.左室下壁中上段心肌变薄，收缩运动消失，左室后壁中间段及下壁余部心肌动度减低。
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冠脉造影
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2012年7月11日CAG示：LM未见明显狭窄，LAD内膜不光滑，近中段弥漫性狭窄，最重处达95%，D1近端弥漫性狭窄70%，LCX内膜不光滑，近端局限性狭窄70%，RCA内膜不光滑，PD局限性狭窄95%。
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其他异常
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心功能1级（Lillip分级）；
2.高血压病（3级，很高危）；
3.2型糖尿病 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
1.心电监护监测生命体征变化，完善各项入院检查；
2.双联抗血小板、抗凝，强化降脂，控制血压、血糖，营养心肌；
3.择期行PCI术。 |
| 2.具体用药 |
拜阿司匹灵0.1 qd;氯吡格雷75mg qd;比索洛尔（康忻）1.25 qd;瑞舒伐他汀10mg qd;缬沙坦80mg qd;依诺肝素0.6ml ih q12h. |
| 3.患者病情变化 |
患者于2012年7月11日于LAD植入2枚支架，术后患者病情稳定，术后第5天患者出现心前区不适，烦躁，憋喘，急行心电图示：V1-5ST段抬高，考虑支架内血栓形成，急诊行CAG术示：LAD自D1发出处全闭，可见血栓影，TIMI血流0级，遂进行血栓抽吸，并冠脉内给予替罗非班10ml、硝酸甘油200ug，并给予球囊扩张，重复造影，LAD血流通畅，TIMI3级。术后加用西洛他唑50mg bid，尼可地尔（喜格迈）5mg tid。症状稳定出院。 |
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| 最终诊断：
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1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心功能1级（Lillip分级）；
2.高血压病（3级，很高危）；
3.2型糖尿病 |
| 讨论：
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目前研究表明急性心梗PCI术后血栓形成主要与以下因素有关：(1)术前抗血小板，抗凝不充分，患者冠脉内血栓负荷过重；（2）患者存在阿司匹林，氯吡格雷抵抗；(3)冠状动脉病变复杂，如小血管病变，钙化病变，分叉病变，致使手术操作过程复杂；（4）患者特殊体质，如糖尿病，高脂血症等；（5）PCI过程中反复球囊扩张，导致内膜损伤，血小板激活；（6）支架过小，导致支架贴壁不良。氯吡格雷联合阿司匹林目前是急性心梗溶栓及支架术后抗血小板治疗的基本用药，但研究表明约5％的患者对氯吡格雷无反应。本例患者有如下易患因素：1.有高血压、糖尿病及吸烟史，大血管及微血管都有病变；2.病变血管钙化重、有扭曲、病变较长（30mm）；3.可能存在阿司匹林，氯吡格雷低反应；4.球囊扩张及支架植入后，破裂的斑块碎屑到达微血管引起微血管栓塞。因此，给予上述病例特点，我们在双联抗血小板的基础上，将氯吡格雷加量，同时加用西洛他唑和尼可地尔（喜格迈）。如此，既强化抗血栓治疗又改善微血管病变，患者症状逐渐稳定。 |
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