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姓名：杨源

单位：昆明医科大学第一附属医院

个人简介：杨源主任医师，硕士研究生导师，医学博士。 1983年毕业于昆明医学院获医学学士学位，1989年获医学硕士学位，2009年获医学博士学位。20多年来一直从事心血管病的诊断，治疗及医学教学，科研工作。曾经两次留学美国加州大学圣迭戈分校。发表医学论文30多篇，获省级科研成果四项。擅长冠心病，高血压，心肌病，先心病等疾病的诊断及治疗。

科室介绍：昆明医科大学第一附属医院心脏内科是专家云集，设备精良、技术领先，作风严谨，团结高效的省级重点专科。现有教授20人，副教授16人，讲师13人，其中8人担任全国/省级学会领导职务，3人入选云南省/医学院学科带头人，11人具有博/硕士学位，9人留学归来。在60年风雨历程中，依靠老、中、青几代人团结拼搏，凭借设备优势，技术优势和信息优势，始终保护着国内先进和省内领先，在降低我省心血管疾病死亡率和提高患者生命质量方面已经且在做出卓越的贡献。

不稳定型心绞痛CA术1例

昆明医科大学第一附属医院杨源

病例编号： 434

病例患者资料：

年龄：

75岁

性别：

女

主诉：

间断性胸痛气促10余年,再发加重1周

现病史：

患者10余年来无明显诱感间断性出现胸痛、气促，胸痛部位位于前胸偏右侧，疼痛性质为闷痛，可向右上肢放射，曾在当地医院诊断有冠心病，一直间断性服用阿司匹林、丹参片、草酸双酯钠片，多年来未进行正规治疗，最近1周上述症状加重，疼痛频率较之前多，时间有所延长，自服“速效救心丸”10分钟左右可缓解。发作时伴有心悸，出汗，无恶心、呕吐、气促、晕厥、抽搐、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。疼痛与进食、呼吸、体位变化无关，无撕裂样疼痛，曾到“同仁医院” 就诊，诊断为“冠心病”，对症治疗后，症状无明显改变，为求进一步诊治，于今日入院收住我科。自起病以来，精神、睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

否认“高血压”病史、否认“糖尿病”，“心脏病”史，否认“肝炎、结核、伤寒” 等传染病史，否认药敏及食物过敏史，否认输血史，否认外伤，有预防接种史（具体不详）。

体格检查：

生命征	T 36.2 ℃ P: 63 次/分 R: 20 次/分 BP: 124/84 mm Hg
胸部检查：	双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界扩大，律齐，HR63 次/分，未闻及杂音

心率	63次/分
心律	齐
其它	腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿。

血液学检查：
血脂	总胆红素14.6umol/L 直接胆红素4.9mol/L 间接胆红素9.7umol/L 总胆固醇4.68mmol/L 游离胆固醇1.56mmol/L 甘油三酯1.94mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇1.35mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.01mmol/L。
血糖	6.1mmol/L
心肌酶	磷酸肌酸激酶MB同工酶 1.79ng/ml 肌红蛋白 19.5ug/L 肌钙蛋白I 0.393 ng/ml
肝功能	总蛋白68.6g/L 白蛋白40.7g/L 球蛋白27.9g/L 丙氨酸氨基转移酶63.1IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶59.0IU/L
肾功能	尿素2.98mmol/L 肌酐50.6umol/L 尿酸340.3umol/L
其他异常	中性粒细胞百分数 47.2%

辅助检查：
心电图	窦性心律 Ⅴ1-Ⅴ6ST段压低
超声心电图	彩超结果：1.室间隔增厚，升主动脉内径增宽，符合高血压心血管改变；2.主动脉瓣钙化并少量返流。
冠脉造影	冠脉CT检查：RCA：全程多发斑块及软斑，最狭窄处约60%，LAD：近段多发斑块及混合斑，最狭窄处约70%；CX：近段软斑，最狭窄处约50%；
其他异常	胸片示：双下肺纹理增多模糊，主动脉增宽迂曲，心外形轻度增大。
影像资料	无

初步诊断：

1.冠心病不稳定型心绞痛心脏扩大窦性心律心功能Ⅱ级。

治疗经过：

1.诊疗计划	1.完善相关检查如三大常规、肝肾功能、定期复查心肌坏死标记物、心电图等。 2.择期行PCI。 3.抗栓治疗，抗缺血，ACEI制剂防止心室重塑，对症处理。 4.根据病情变化，及时调整治疗。
2.具体用药	阿司匹林片1次1片（0.1g）一天一次长期服用；氯吡格雷一次一片（75mg）一天一次；贝那普利片一次一片（5mg）一天一次晨服；阿托伐他汀片（定期监测肝、肾功）一次一片（20mg）一天一次睡前服； L-谷氨酰胺仑酸钠一次一包（0.67g）一天三次；泮托拉唑胶囊一次一颗（20mg）一天两次；尼可地尔　一次一片（5mg）一天三次。比索洛尔　一次一片（5mg）一天一次。
3.患者病情变化	患者病情稳定，症状好转出院。

最终诊断：

冠心病不稳定型心绞痛心脏扩大窦性心律心功能Ⅱ级。

讨论：

诊疗计划 1.完善相关检查如三大常规、肝肾功能、定期复查心肌坏死标记物、心电图等。 2.择期行PCI。 2.抗栓治疗，抗缺血，ACEI制剂防止心室重塑，对症处理。 3.根据病情变化，及时调整治疗。喜格迈（尼可地尔）为作用于ATP敏感的钾离子通道开放剂，临床研究证实，它适用于各类型心绞痛，包括劳力型心绞痛和痉挛性心绞痛，而且能显著减少心血管事件发生风险，改善预后；解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量，不影响血压，心率及传导。

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