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病例患者资料：
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| 年龄： | 63岁 |
| 性别： | 女 |
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| 主诉： | 反复胸痛10余年，加重2天。 |
| 现病史： | 患者10余年来反复活动后心前区闷痛，放射至肩背部，持续5-10分钟，休息可缓解。发作时偶伴有心悸，无出汗，恶心、呕吐、气促、晕厥、抽搐、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。胸痛与进食、呼吸、体位变化无关，无撕裂样疼痛，曾到“省第一人民医院就诊”行冠脉造影术，提示：冠状动脉 多支病变。诊断为“冠心病” ，行冠脉搭桥术，术后一直服用：“美托洛尔片 ”“阿司匹林片” “阿托伐他丁”“氯吡格雷片”，但患者仍有活动后胸闷、气促，无明胸痛，未予特殊处理，昨日中午13：30患者因情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，伴心悸、气促，大汗，放射至肩背部，每次持续10-20分钟，含服速效救心丸后可缓解，恶心、呕吐、气促、晕厥、抽搐、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。胸痛与进食、呼吸、体位变化无关，无撕裂样疼痛，至“当地医院”就诊予相应治疗后，患者仍反复发作，至我科前上诉症状发作共四次，性质、程度均同前，为进一步诊治，于今急诊转至我院急诊科，诊断为“冠心病 冠脉搭桥术后 不稳定型心绞痛”收住我科，自起病以来，精神、睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。 |
| 既往史： | 既往有“高脂血症、糖尿病、高血压”病史10余年。口服“二甲双胍0.5 tid”降糖治疗，自诉血糖控制可，血压最高180/90mmHg口服“依那普利 一片”口服降压治疗，血压控制在130/80mmHg，口服阿托伐他丁控制血脂，血脂控制不佳，否认“肝炎结核伤寒”等病史，否认外伤史，对“脑蛋白水解物针”过敏，冠脉搭桥术时有输血史，预防接种史不详。 |
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体格检查：
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生命征
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T
37
℃ P:
70
次/分 R:
20
次/分 BP:
169/90
mm Hg
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胸部检查：
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颈静脉无充盈，双肺呼吸音正常，心界向左扩大，心率70次/分，律齐，无附加音及心脏杂音。
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| 心率 |
70次/分 |
| 心律 |
齐 |
| 其它 |
腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿 |
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血液学检查：
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血脂
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总胆红素10.0umol/L 直接胆红素2.8mol/L 间接胆红素7.2umol/L 总胆固醇5.09mmol/L 游离胆固醇1.69mmol/L 甘油三酯2.85mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇1.31mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.43mmol/L。
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血糖
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5.7mmol/L
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心肌酶
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磷酸肌酸激酶MB同工酶 3.87ng/ml 肌红蛋白 34.3ug/L 肌钙蛋白I 0.707ng/ml
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肝功能
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总蛋白65.8g/L 白蛋白38.2g/L 球蛋白27.7g/L 丙氨酸氨基转移酶35.1IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶34.1IU/L
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肾功能
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尿素4.00mmol/L 肌酐63umol/L 尿酸239.5umol/L
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其他异常
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中性粒细胞百分数 83.1%
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辅助检查：
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心电图
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窦性心律Ⅱ、avF、V４-Ｖ６T波低平
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超声心电图
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1.左室内径增大，室间隔运动减弱，主动脉内径增宽，考虑高血压心脏改变；3.主动脉瓣钙化并少量返流，二尖瓣钙化并少量返流。
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冠脉造影
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造影果示：LM：正常；
LAD:近中远段弥漫性狭窄，最窄达100%；
LCX：近中远段弥漫性狭窄，最窄达95%
RCA：近中远段弥漫性狭窄，最窄达90%
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其他异常
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2012年2月16日我院冠脉CT：桥血管（Q1）起自升主动脉右缘，至心底与右冠伴行，管腔内通畅。桥血管（Q2）：起自左锁骨下动脉。至心尖与前降支伴行，下段闭塞。右冠全程多发混斑、软斑、管腔最狭窄处50%，前降支全程多发混斑、软斑、管腔最狭窄处大于70%，CX支全程多发混斑、软斑、管腔最狭窄处大于70%。
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1.胸痛查因：急性冠脉综合征可能
2.高血压3级 极高危组
3.2型糖尿病
4.高脂血症 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
1.严密监护患者心率、心律、血压等生命体征，急查心肌坏死标记物，排外心肌梗死动态监测心肌酶及心电图。
2.完善相关检查如三大常规、肝肾功能、定期复查心肌坏死标记物、心电图、胸片、心超等，择期行PCI。
3.抗栓治疗，抗缺血予阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷片），他汀类调脂、稳定斑块治疗，低分子肝素针抗凝治疗。防止心室重塑，运用ACEI或ARB、β-阻滞剂（比索洛尔）。控制血压血糖。运用尼可地尔改善心肌灌注.
4.对症处理，根据病情变化，及时调整治疗。 |
| 2.具体用药 |
抗凝（低分子肝素），冠心病二级预防（阿托伐他丁片、比索洛尔、氨氯地平片、培哚普利片 阿司匹林、氯吡咯雷片）及（尼可地尔 5mg po tid）等治疗。 |
| 3.患者病情变化 |
行PTCA＋冠脉支架植入术，与家属说明病情及治疗方案，征得家属同意后，继续冠脉内介入治疗。追加肝素至7000u。以XB3.0 Guiding成功置于右冠状动脉口，以BMW导引钢丝未通过RCA近中段病变处，换以PILOT-50钢丝顺利通过RCA近中段病变处放至远端，以Trek2.5*15mm 球囊预扩张，以XIENCE-V 2.5*23mm 支架置于RCA中远段病变处以扩张释放，造影示狭窄消失，血流TIMI Ⅲ级。以XB3.5 Guiding成功置于左冠脉口，以BMW导引钢丝顺利通过LCX近中段病变处放至远端，以Trek2.5*15mm 球囊预扩张，以XIENCE-V 2.5*33mm 支架置于LCX中远段病变处以扩张释放，造影示狭窄消失，血流TIMIⅢ级.手术顺利结束
术中造影：血流TIMI3级，无夹层，无血栓；手术结果：满意。
术中用药：1.造影剂150ml； 2.硝酸甘油：200 ug；3.肝素7000 u ； 4.其它：无 |
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| 最终诊断：
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1.冠心病，急性非ST抬高性心肌梗死 左心增大 二尖瓣、主动脉瓣中度返流 窦性心率 心功能1级（killip）
2.高血压3级 极高危组。
3.2型糖尿病
4.高脂血症 |
| 讨论：
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患者 女 63岁因“反复胸痛10余年，加重2天。”既往有“高脂血症、糖尿病、高血压”病史10余年辅助检查：２００7年“省第一人民医院就诊”冠脉造影术提示：冠心病多支病变。入院心电图示：窦性心律Ⅱ、avF、V４-Ｖ６T波低平。2012年08月21日急诊科心肌酶学：肌钙蛋白0.18ng/L。余项目正常。2012年2月16日我院冠脉CT：桥血管（Q1）起自升主动脉右缘，至心底与右冠伴行，管腔内通畅。桥血管（Q2）：起自左锁骨下动脉。至心尖与前降支伴行，下段闭塞。右冠全程多发混斑、软斑、管腔最狭窄处50%，前降支全程多发混斑、软斑、管腔最狭窄处大于70%，CX支全程多发混斑、软斑、管腔最狭窄处大于70%。行CA术示：三支病变，行PCI术，患者病情明显好转。
喜格迈（尼可地尔）有效扩张全冠脉，其对微血管的扩张是对PCI的有益互补，更好地改善心肌灌注，研究显示，喜格迈（尼可地尔）以提高急性心肌梗死患者PCI术后的生存率. |
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