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病例患者资料：
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| 年龄： | 52岁 |
| 性别： | 男 |
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| 主诉： | 胸痛7天 |
| 现病史： | 患者7天前夜间03：00点左右突然出现心前区压榨样疼痛，无恶心，呕吐，无咖啡，疼痛持续不缓解，伴全身大汗、心悸，无晕厥、头晕、头痛、咯血、呼吸困难等症状，自行口服“丹参滴丸、三七丹参片”口服后无明显好转，即到当县医院就诊，描记心电图及查心肌酶等相关检查后诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，予抗栓、抗凝、缓解疼痛等治疗后上述症状有所缓解，今为进一步治疗急诊至我院就诊，考虑“急性心梗”收住。予对症处理后，病程中无发热、无撕裂样胸背痛，无咯血、呼吸困难及咳嗽咳痰，疼痛与呼吸、咳嗽、体位变化无关。 自起病来精神、饮食欠佳，体重无明显改变，睡眠差。大小便正常。 |
| 既往史： | 有“糖尿病”史9年，曾口服“二甲双胍”治疗，血糖控制不佳，后改为“N胰岛素30R早30U、晚30U”皮下注射。血糖控制可，具体不详。患“高甘油三酯血症”5年，未系统诊治。否认“肝炎、结核、伤寒”史；否认“外伤、手术”史；否认“药物及食物过敏史”，否认“输血”史；预防接种史不详。 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.2
℃ P:
82
次/分 R:
20
次/分 BP:
129/96
mm Hg
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胸部检查：
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双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音及附加心音。
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| 心率 |
82次/分 |
| 心律 |
齐 |
| 其它 |
平车送入病房，神清，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音及附加心音，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音约4次每分，双下肢不肿。 |
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血液学检查：
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血脂
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总胆红素41.8umol/L 直接胆红素13.08mol/L 间接胆红素28.8umol/L 总胆固醇5.33mmol/L 游离胆固醇1.31mmol/L 甘油三酯1.02mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇1.31mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.43mmol/L。
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血糖
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6.5mmol/L
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心肌酶
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磷酸肌酸激酶MB同工酶 74.93ng/ml 肌红蛋白 1000.0ug/L 肌钙蛋白I 17.029 ng/ml
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肝功能
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总蛋白70.8g/L 白蛋白40.6g/L 球蛋白30.4g/L 丙氨酸氨基转移酶55.4IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶207.3IU/L
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肾功能
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尿素9.64mmol/L 肌酐umol/L 尿酸324umol/L
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其他异常
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HBsAg定量 14.30 ng/ml HBeAb定量 1.60 ng/ml
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辅助检查：
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心电图
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心电图示： 窦性心律 Ⅰ、aVL 、V1-V6导联ST段抬高0.2-0.3mv,Ⅱ Ⅲ aVF导联ST段压低0.1-0.2mv。频发室性早搏。
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超声心电图
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彩超：左室内径增大
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冠脉造影
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造影果示：LM： 正常；
LAD：近中段多处狭窄伴有弥漫性斑块，最狭窄70%，D1中段狭窄95%；
LCX：正常。
RCA：近中段多处狭窄，最狭窄处80%。
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其他异常
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2012年08月16日大姚县医院心肌酶:肌钙蛋白9.7ng/ml，磷酸肌酸激酶同工酶27.1ng/ml，肌红蛋白768021ng/ml
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1. 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心脏不大 窦性心律 心功能Ⅰ级（kllips分级）
2. 2型糖尿病
3.混合型血脂异常 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
1.严密监护患者心率、心律、血压等生命体征。高病重。持续低流量吸氧。动态监测心肌酶。心电图。
2.完善相关检查如三大常规、肝肾功能、定期复查心肌坏死标记物、心电图、胸片、心超等，择期行PCI。
3.抗栓治疗，抗缺血予阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷片，低分子肝素抗凝治疗，他汀类调脂药、稳定斑块，防止心室重塑，给予培朵普利片、硝酸甘油静脉泵入缓解疼痛控制血压治疗。
4.对症处理，根据病情变化，及时调整治疗。 |
| 2.具体用药 |
低分子肝素、氯吡咯雷片、阿托伐他丁片、比索洛尔、氨氯地平片、培哚普利片及尼可地尔等。 |
| 3.患者病情变化 |
患者行CA+PCI术，病情好转。 |
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| 最终诊断：
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1. 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心脏不大 窦性心律 心功能Ⅰ级（kllips分级）
2. 2型糖尿病
3. 混合型血脂异常 |
| 讨论：
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行PTCA＋冠脉支架植入术，与家属说明病情及治疗方案，征得家属同意后，继续冠脉内介入治疗。追加肝素至7000u。以XB3.5 Guiding成功置于左冠状动脉口，以BMW导引钢丝未通过D1病变处，换以PILOT-50钢丝顺利通过D1中段病变处放至远端，以Trek2.5*15mm 球囊预扩张，以XIENCE V 3.0*18mm 支架置于D1中段病变处以扩张释放，造影示狭窄消失，血流TIMI Ⅲ级。以JR3.5 Guiding成功置于右冠脉口，以Pilot-50导引钢丝顺利通过RCA近中段病变处放至远端，以Trek-2.5*15mm 球囊置于RCA近中段病变处以预扩张，以 XIENCE V4.0*12mm 支架放至RCA近中段病变处释放，造影示狭窄消失，血流TIMIⅢ级.手术顺利结束。
术终造影 血流TIMI3级，无夹层，无血栓，手术结果：满意。
术中用药：1.造影剂150ml； 2.硝酸甘油：200 ug；3.肝素7000 u ； 4.其它：无
冠心病合并糖尿病多为弥漫性多支血管病变、小血管及远端血管病变，预后差。喜格迈（尼可地尔）有效扩张全冠脉，对微血管的扩张尤其有效，有助于改善症状。JCAD研究证实喜格迈（尼可地尔）减少心血管事件，包括糖尿病患者。
喜格迈（尼可地尔）与选择性作用于SUR1的磺脲产品无影响，对血糖也无影响。 |
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