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病例患者资料：
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| 年龄： | 53岁 |
| 性别： | 男 |
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| 主诉： | 反复胸痛、胸闷1年余，再发加重4月 |
| 现病史： | 患者1年前到外地出差，因雨中受凉后出现胸闷，为避雨跑步100-200米后感胸闷明显，剑突下有闷痛感，呼吸急促，自行舌下含服速效救心丸3粒后3分钟后症状缓解。近1年来反复出现胸闷、胸痛，受凉、情绪波动、紧张时好发，时伴有呃逆、咽干、双侧肘关节疼痛、四肢乏力、麻木，胸痛与进食、体位变化无关，无撕裂样疼痛。患者自觉近4月来发作较前频繁，行走较快、爬2层楼、行走超过半公里即有胸闷发作，发作时无心悸、头晕、黑朦、出汗，无肩背痛、下颌痛、晕厥、抽搐、端坐呼吸、夜间呼吸困难，每次发作持续10分钟左右自行缓解，未服药治疗。曾于2011年12月来我院诊治，查“运动平板试验阳性，双源CT：RCA全程多发软斑及混斑，最窄处位于近段，管腔狭窄约60%，LM可见软斑，管腔狭窄约30%，LAD近段可见软斑及混斑，管腔狭窄约80%，中段可见钙斑，管腔狭窄不明显；距窦口约48mm处，可见长约30mm的心肌桥，收缩期可见狭窄。CX近段多发软斑及可见混斑，最窄处管腔狭窄约50%”，患者平日不规则服用阿司匹林片、比索洛尔、曲美他嗪片病情仍未明显缓解，为求进一步诊治，于今日入院收住我科。自起病以来，精神、睡眠，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。 |
| 既往史： | 否认高血压、糖尿病病史。有“高脂血症”病史3年，饮食控制，戒烟戒酒2年余，体检诉有“脂肪肝”，服“三七丹参片”，未规律药物治疗。有“肩周炎”病史20年，常于天气变化时有双肩部及上肢隐痛、麻木感，未系统治疗。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史；否认外伤史。2000年因“左侧股骨头坏死”行股骨头置换手术，具体不详，目前行走正常，有输血史，血型A型，具体不详。否认药物过敏史。 |
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体格检查：
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生命征
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T
37.0
℃ P:
80
次/分 R:
20
次/分 BP:
128/80
mm Hg
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胸部检查：
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双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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| 心率 |
80次/分 |
| 心律 |
齐 |
| 其它 |
神志清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率69次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。 |
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血液学检查：
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血脂
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总胆红素7.5umol/L 直接胆红素2.0mol/L 间接胆红素5.5umol/L 总胆固醇7.48mmol/L 游离胆固醇2.49mmol/L 甘油三酯3.13mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇0.72mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇5.94mmol/L
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血糖
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4.5mmol/L
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心肌酶
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磷酸肌酸激酶MB同工酶 5.0ng/ml 肌红蛋白 16.7ug/L 肌钙蛋白I 0.027 ng/ml
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肝功能
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总蛋白75.8g/L 白蛋白40.3g/L 球蛋白34.8g/L 丙氨酸氨基转移酶24.8IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶23.9IU/L
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肾功能
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尿素6.5mmol/L 肌酐81.3umol/L 尿酸425.4umol/L
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其他异常
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凝血酶原时间13.9秒
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辅助检查：
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心电图
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V3V4V5V6ST-T段异常
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超声心电图
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可疑卵圆孔未闭，主动脉未见明显增宽
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冠脉造影
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造影果示：RCA：近段节段性同心圆样狭窄85%，远端节段性同心圆样狭窄80%。
LM：近段斑块狭窄50%。
LCX：正常，OM:近段同心圆样狭窄99%。
LAD:：近段同心圆样狭窄80%，中段弥漫性狭窄70%。
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其他异常
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运动平板试验阳性，双源CT：RCA全程多发软斑及混斑，最窄处位于近段，管腔狭窄约60%，LM可见软斑，管腔狭窄约30%，LAD近段可见软斑及混斑，管腔狭窄约80%，中段可见钙斑，管腔狭窄不明显；距窦口约48mm处，可见长约30mm的心肌桥，收缩期可见狭窄。CX近段多发软斑及可见混斑，最窄处管腔狭窄约50%。
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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1.冠心病 不稳定型心绞痛 心脏不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
2.高脂血症
3.左前降支心肌桥 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
1.严密监护患者心率、心律、血压等生命体征，急查心肌坏死标记物，排外心肌梗死。
2.完善相关检查如三大常规、肝肾功能、定期复查心肌坏死标记物、心电图、胸片、心超等。
3.抗栓治疗，抗缺血予阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷片，他汀类调脂药，防止心室重塑，运用β-阻滞剂（比索洛尔）。
4.对症处理，根据病情变化，及时调整治疗. |
| 2.具体用药 |
阿司匹林片每日早上一次，一次三粒，口服一月；一月后改口服一次一粒；瑞舒伐他丁片每天睡前口服一粒，长期口服，随访血脂；比索洛尔片每天早晚各一次，每次一粒长期口服；曲美他嗪片每天三次，每次一粒，口服一年；氯吡格雷片每天早上一次，每次一粒，口服一年；尼可地尔 每天三次，每次1片，口服一年。 |
| 3.患者病情变化 |
给予对症支持治疗，行CA+PCI术，病情好转 |
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| 最终诊断：
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1.冠心病 不稳定型心绞痛 心脏不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
2.高脂血症
3.左前降支心肌桥 |
| 讨论：
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行PTCA＋冠脉支架植入术，与家属说明病情及治疗方案，征得家属同意后，继续冠脉内介入治疗。追加肝素至8000u。以JR3.5 Guiding成功置于左冠脉口，以runthough导引钢丝顺利通过OM病变处放至远端，再以BMW导丝作支撑，以B.Braun 2.0*15mm 球囊置于OM病变处扩张，以firebird2.5*23mm 架放至OM病变处释放，造影示狭窄消失，血流TIMIⅢ级.手术顺利结束。应用造影剂碘普罗胺150ml，术中造影：血流TIMI 3 级，无夹层，无血栓；手术结果：满意.
喜格迈（尼可地尔）是首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂，临床研究证实，它适用于各类型心绞痛，包括劳力型心绞痛和痉挛性心绞痛，而且能显著减少心血管事件发生风险，改善预后，预防猝死。其独特的作用机制，与现有药物机制互补，安全性好，与现有药物联合，对血压无影响。 |
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