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病例详情

姓名：路怀志

单位：解放军305医院

个人简介：

科室介绍：

尼可地尔治疗PCI术后心绞痛1例

解放军305医院路怀志

病例编号： 439

病例患者资料：

年龄：

61岁

性别：

男

主诉：

间断心前区疼痛4年

现病史：

4年前夜间睡眠中突感心前区压榨样剧烈疼痛，向左侧肩胛部鸡后背部放射，濒死感，持续不能缓解，伴胸闷、大汗淋漓；继而出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，出现短暂意识不清，急诊至XX医院查心肌酶：AST62U/L LDH264U/L CK232U/L，心电图示II、III、AVF导联ST段呈弓背向上抬高，诊断急性心肌梗死，给予硝酸甘油静滴2天，胸闷、胸痛逐渐缓解，出院后间断出现活动后心前区疼痛，多伴有肩背部放射痛，来我院行冠脉造影提示冠脉硬化累及多支血管，回旋支狭窄90%，植入支架1枚，术后症状明显缓解，给予“拜阿司匹林、波立维、辛伐他丁、硝酸异山梨酯”等行冠心病二级预防治疗，但仍偶有胸痛不适，2次行冠脉CTA未见冠脉再狭窄，1月前调整药物治疗入院。

既往史：

高血压病病史20余年，最高170/100mmHg，间断口服多种药物，降压效果不理想；糖尿病病史10余年，间断口服二甲双胍0.5g Tid，血糖控制可。

体格检查：

生命征	T 36.7 ℃ P: 86 次/分 R: 18 次/分 BP: 150/90 mm Hg
胸部检查：	胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，未触及胸膜摩擦感，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺未问及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，心界叩诊无扩大，心率86次/分，律齐，第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无额外心音。

心率	86次/分
心律	齐
其它	无

血液学检查：
血脂	TG1.52mmol/L TC3.13 mmol/L HDL-C0.62mmol/L LDL-C2.10mmol/L
血糖	8mmol/L
心肌酶	MYO40.60ng/ml CK-MB1.80ng/ml CTnI0.04ng/ml AST40.1U/L LDH152.7 U/L CK122.5 U/L
肝功能	ALT28.9U/L AST40.1U/L
肾功能	BUN3.00mmol/L Cr84.3umol/L UA263 umol/L
其他异常	无

辅助检查：
心电图	窦性心律，II、III、AVF病理性Q波，心率86次/分。
超声心电图	左室心尖部陈旧性心肌梗死 EF64%。
冠脉造影	PCI术后
其他异常	无
影像资料	无

初步诊断：

1、冠心病冠脉支架术后稳定型心绞痛 2、2型糖尿病 3、高血压病2级（极高危）

治疗经过：

1.诊疗计划	①做好冠心病、高血压及糖尿病相关知识宣教②给予冠心病二级预防治疗③严格监测和控制血糖、血压水平④必要时复查造影。
2.具体用药	比索洛尔0.25mg Qd；拜阿司匹林肠溶片0.1g Qd；瑞舒伐他丁20mg QN；尼可地尔5mg Tid；福辛普利10mg Qd；二甲双胍0.5g Tid；拜糖平50mg Tid；
3.患者病情变化	患者经调整药物治疗，胸痛症状发作次数明显减少，经随访半年均未有明显再发胸痛，活动耐力明显提高，目前继续随访中。

最终诊断：

1、冠心病冠脉支架术后稳定型心绞痛 2、2型糖尿病 3、高血压病2级（极高危）

讨论：

尼可地尔可以拮抗ＡＤＰ诱导的血小板聚集，降低血液黏滞度，从而舒张冠状动脉细小血管、改善缺血区微循环和减轻缺血再灌注损伤，类似于硝酸酯类药物，还可以增加冠状动脉血流，减轻心脏前后负荷，钾通道的开放又可以改善冠状动脉微循环，减少无复流现象的发生，并有减少心肌梗死面积、增强心肌梗死后心肌的收缩力等缺血预处理的心肌保护作用。另外ＳＡＴＯＳＨＩ等研究结果表明，急性心肌梗死病人ＰＣＩ术前静脉和冠状动脉内联合注射尼可地尔可以减轻心肌的缺血再灌注损伤。ＩＳＯＮＯ等研究显示，择期ＰＣＩ术前静脉注射尼可地尔可以减轻手术过程中的心肌损伤。

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评论发言

我要评论：

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很好的一个病例，作者很用心啊。尼可地尔是一种很有效果的抗心绞痛药物，实验室和临床证据都很充分，学习了。

循环用户： jamwof@qq.com 发表于4472天15小时57分前

除了KATP通道开放作用外，尼可地尔分子结构中的硝基可以发挥类硝酸酯的作用，扩张大冠脉，解除冠脉痉挛。扩张容量血管，降低前负荷。

循环用户： qchhjfddkd@gmail.com 发表于4472天15小时57分前

尼可地尔是一种KATP通道开放剂，具有独特的双重作用机制。当开放血管平滑肌上的KATP通道时，可以扩张微小冠脉，增加冠脉血流。同时增加缺血区的血氧供应。

循环用户： acbcbpsxafp@yahoo.cn 发表于4472天15小时58分前

作者列举了一些临床研究来证实尼可地尔在改善冠状动脉供血方面的作用。这样使得尼可地尔的作用显得更加有说服力，循证医学证件充分。

循环用户： aiuacsf@qq.com 发表于4472天15小时58分前

心肌梗死患者往往心肌供血不足，耗氧量增加。所以控制心率是一个重要的治疗目标。比索洛尔适合在围手术期患者中应用，它可将患者心率控制在比较合理的60次/分左右。

循环用户： lsicahgbsah@sina.com 发表于4472天15小时59分前

在使用尼可地尔后患者的症状得到了有效地控制，在应用该药的同时还是应该进一步控制住血压，合理选用联合降压的治疗方案。

循环用户： kuurtc@yahoo.cn 发表于4472天15小时59分前

在使用尼可地尔后患者的症状得到了有效地控制，在应用该药的同时还是应该进一步控制住血压，合理选用联合降压的治疗方案。

循环用户： kuurtc@yahoo.cn 发表于4472天15小时59分前

患者的高血压病史长达20年，虽经过了药物治疗，但效果一直不理想。这应该是跟他间断服用药物有关，无法控制的高血压造成了冠心病的恶化，心肌梗死的发生不足为奇。

循环用户： nvuviqpb@sohu.com 发表于4472天16小时0分前

患者植入支架后，仍有胸痛的情况出现，但之后的2次冠脉造影都没有发现明显的狭窄，可以认为引发患者胸痛的应该是微小冠脉的病变。

循环用户： fsewxmf@gmail.com 发表于4472天16小时1分前

患者心肌梗死的症状十分典型。心前区压榨样剧烈疼痛，伴放射痛，濒死感，以及其他的一些伴随症状，诊断上很明确，即使没有冠脉造影也能判断出来。但很多时候患者的症状并不明显，这时就需要医生的经验及仔细的观察和详细了解病史，特别是对于那些没有冠脉造影条件的地方医院。

循环用户： deroagkk@126.com 发表于4472天16小时2分前

该病例无论是在病史陈述、影像学检查，还是在治疗方案制定以及病例讨论方面都做到了详细，充分，非常喜欢这样病例，很直观，要点突出。感谢作者分享。

循环用户： dkmqracdxlt@yahoo.cn 发表于4472天16小时3分前