病例患者资料:
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年龄: | 58岁 |
性别: | 男 |
主诉: | 心前区疼痛1天,加重2小时。 |
现病史: | 患者于入院前的1天在家作饭时突感心前区疼痛,胸闷,呈压榨性,经休息3-5分钟后可缓解。在缓解期仍觉轻度胸痛,尚能忍受,但稍作体力活动后上述症状即可再发,并向左肩部放射,自认为是肩周炎,在左肩部自帖麝香追风膏治疗。经休息后症状尚能缓解,一天之内有5次类似发作。近2小时来,患者在进餐时再次出现心前区疼痛,为持续性剧痛,大汗,无发热、咳嗽。家人急送我院住院治疗。 |
既往史: | 有“高血压”病史5年,血压一般为150/90mmHg。否认“糖尿病”史。吸烟20余年,每日约10支,偶而饮酒。家族史:父亲因“肺结核”于60岁时病故,母亲85岁仍健在,无“高血压”。2个弟弟均健康。 |
体格检查:
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生命征
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T
36.8
℃ P:
90
次/分 R:
20
次/分 BP:
130/70
mm Hg
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胸部检查:
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双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心尖博动无移位,无弥散。心率90次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
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血液学检查:
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血脂
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LDL-C 4.01mmol/L, HDL-C O.64mmol/L, TC 6.85mmol/L
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血糖
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5.8mmol/L
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心肌酶
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LDH 280U/L,CK-MB150U/L,AST120U/L
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肝功能
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AST120U/L
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肾功能
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正常
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其他异常
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无
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辅助检查:
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心电图
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入院时心电图示V1-V5导联ST段呈弓背上抬,T波倒置。
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超声心电图
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无
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冠脉造影
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无
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其他异常
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无
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影像资料
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无
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初步诊断:
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1.冠心病,急性广泛前壁心肌梗塞,心功能四级;
2.高血压病3级,极高危组 |
治疗经过:
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1.诊疗计划 |
立即转送武汉同济医院心血管科行急诊冠脉支架安置术,成功,住院一周后又转回我院住院继续治疗,行降低心肌耗氧量、抗血小板聚集、抗凝、调脂、调整血压、支持对症等。一周后出院继续行上述治疗方案。 |
2.具体用药 |
富马酸比索洛尔5mg/d,氯吡格雷75mg/d,拜阿斯匹林100mg/d,阿托伐他汀20mg/d,依那普利10mg/d |
3.患者病情变化 |
出院后经门诊维持治疗1年,情况良好,未诉任何不适。 |
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最终诊断:
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1.冠心病,急性广泛前壁心肌梗塞,冠脉支架安置术后,心功能四级;
2.高血压病3级,极高危组 |
讨论:
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本患者为典型的心肌梗死的症状,治疗成功的关键掌握了三点:一是正确作出了诊断;二是在有效的时间窗内安置了冠脉支架,迅速改善了冠脉血流,抢救了濒死的心肌;三是出院后有效的心脏维持治疗。本例选择了高选择性长效B阻滞剂康忻治疗,在降低心肌耗氧量,减慢心率,延长冠脉舒张期灌注,恢复梗死的心肌,稳定动脉硬化斑块等方面取到了积极的作用。再辅以抗血小板聚集、调脂、调整血压等治疗,故取到了良好的维持效果。 |
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