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病例详情

姓名：陈强

单位：中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）

个人简介：心内科主治医师

科室介绍：

尼可地尔治疗急性前壁心梗并重度肾功能减退一例

中国人民解放军总医院第一附属医院（原304医院）陈强

病例编号： 446

病例患者资料：

年龄：

72岁

性别：

女

主诉：

反复喘憋半年，再发1天

现病史：

半年前突发胸闷喘憋，外院诊断急性前壁心梗，并严重肾功能不全，予内科药物治疗，平日可耐受日常体力活动。1天前虫咬伤后突发喘憋胸闷，大汗，急性肌钙蛋白及BNP显著异常，考虑急性前壁心梗急性左心衰诊断。

既往史：

慢性支气管炎，左肾萎缩，高血压，吸烟史。

体格检查：

生命征	T 37.8 ℃ P: 105 次/分 R: 22 次/分 BP: 160/90 mm Hg
胸部检查：	双肺呼吸音粗，双下肺闻散在湿性罗音。心率105次/分，律齐，心尖区3/6级收缩期吹风样杂音。

心率	105次/分
心律	齐
其它	腹平软，双下肢无水肿。

血液学检查：
血脂	TC 4.2mmol/l, LDL-C2.7mmol/l
血糖	5.3mmol/l
心肌酶	Tni 14.2ng/ml,ck-mb.34.2ng/ml
肝功能	ALt 27u/l
肾功能	Bun9.2mmol/l,scr 380umol/l
其他异常	Bnp30000pg/ml

辅助检查：
心电图	V1-v6. Q波，v1-v4 st上抬
超声心电图	左心增大，EF 36%
冠脉造影	左主干-前降近端90%，右冠，回旋60%
其他异常	右肾动脉99%，左肾动脉缺如
影像资料	无

初步诊断：

1.冠心病急性前壁心梗陈旧性心梗 KILLIP's III级 2.高血压3级（极高危） 3.慢性肾功能不全（肾功能衰竭期） 4.左肾萎缩 5.慢性支气管炎（急性发作）

治疗经过：

1.诊疗计划	抗凝，抗血小板，利尿，扩管，保肾，抗炎对症治疗。
2.具体用药	阿司匹林100mg 1/日，波立维 75mg 1/日，比索洛尔 2.5mg 1/日，阿托伐他汀 20mg 1/晚，尼可地尔 5mg 3/日，利尿剂及抗炎。
3.患者病情变化	仍反复急性喘憋，考虑左心衰发作，发作时广泛胸前导联ST段压低，AVR轻度上抬，考虑冠脉病变严重，行冠脉介入治疗，提示左主干病变，右肾动脉狭窄99%，左肾动脉缺如。行左主干介入治疗，IABP辅助治疗，透析改善肾功能，术后3天无尿，肌酐进行升高，给予右肾动脉介入治疗，术后尿量恢复，肌酐水平逐渐恢复到术前水平。

最终诊断：

1.冠心病急性前壁心梗陈旧性心梗 PCI术后 KILLIP'S III级 2.慢性肾功能不全（肾功能衰竭期） 3.高血压3级（极高危） 4.慢性支气管炎

讨论：

肾功能不全在心内科患者十分常见，对患者治疗策略的选择存在较大影响，众多患者因此无法行介入治疗而采取内科保守治疗，本例患者半年前首次心梗外院就诊时也因为肾功能不全而未行介入治疗。此次再发喘憋不适，各项辅助检查提示发生二次心梗，合并严重左心衰，随后的造影检查提示左主干病变，因此优化药物治疗也未能完全控制心衰发作，而冠脉介入后患者症状改善，心衰未再发作。该患者左肾萎缩，右肾动脉重度狭窄，尽管术前后预防性透析也未能避免肾功能进一步减退，介入术后三天无尿，肌酐明显升高，所幸二次介入治疗开通右肾动脉后尿量恢复，肾功能逐渐回复至术前水平。总结：肾功能不全患者的介入治疗适应症需从严把握，当优化药物治疗也未能控制缺血发作时可尝试介入，但因此而导致的肾功能进一步减退也需高度关注，目前认为术前水化与预防性透析为较好的保护方法，若病情需要，适当增加透析次数也是可选方法。

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评论发言

我要评论：

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这个患者合并冠心病、心力衰竭、肾功能不全、高血压、支气管炎等多种疾病，年龄也达到了73岁，估计预后会较差。是否有跟踪随访？

循环用户： jamwof@qq.com 发表于4470天18小时21分前

另外，患者还合并慢性支气管炎急性发作，心率也达到了105次/分，比索洛尔可以在降低心率的基础上，不引起支气管平滑肌的收缩，带来安全的治疗。

循环用户： qchhjfddkd@gmail.com 发表于4470天18小时21分前

对于本例患者，除了肾功能方面的担心外，还要考虑到患者的心功能，患者左室增大，射血功能低于50%，收缩功能下降，所以改善患者心功能，抑制心肌重构也是治疗的一个重点。

循环用户： acbcbpsxafp@yahoo.cn 发表于4470天18小时22分前

肾功能不全的患者行冠脉介入治疗时要心肾兼顾，尽可能分次手术，尽可能少用造影剂，尽可能选择渗透压小的造影剂，并尽量做好术前术后的水化治疗。

循环用户： aiuacsf@qq.com 发表于4470天18小时23分前

对于这一类的患者，要先根据患者的病历资料，先进行冠脉病变的评估。如需行介入治疗，就先评估下可能用到的造影剂用量。

循环用户： lsicahgbsah@sina.com 发表于4470天18小时23分前

对于肾功能不全的患者，凡是应用了造影剂，都可不同程度地影响患者的肾功能。所有的支架手术都需要应用造影剂。造影剂对肾功能的影响与其一次用量多少，患者体内水化程度，选用造影剂的渗透压大小以及患者的基础肾功能情况有关。

循环用户： kuurtc@yahoo.cn 发表于4470天18小时24分前

其实合并肾功能不全的冠心病患者并非是介入治疗的禁忌症。可以采用术前术后透析的方式来预防造影剂相关性肾病的发生，就如这位患者一样。

循环用户： nvuviqpb@sohu.com 发表于4470天18小时24分前

患者的病情变化还是很大的，介入治疗冒了很大的风险，术后的肾功能迅速恶化，但好在经过紧急的治疗最终还是恢复到了之前的水平。学习了。

循环用户： fsewxmf@gmail.com 发表于4470天18小时26分前

患者肾动脉严重病变，极度狭窄。这也是导致患者高血压的最重要的原因。而且，患者的胸部检查及超声心动检查均提示左室失代偿性增大，这也与肾脏病变有关。

循环用户： deroagkk@126.com 发表于4470天18小时27分前

重度肾功能又合并心功能不全或/和心绞痛、心肌梗死的患者还是不少的，这类患者的治疗诚如作者所言，要权衡利弊，选择危害性最小，最安全的治疗策略。

循环用户： dkmqracdxlt@yahoo.cn 发表于4470天18小时28分前