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病例患者资料：
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| 年龄： | 64岁 |
| 性别： | 女 |
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| 主诉： | 胸痛气短14年，加重20天 |
| 现病史： | 14年前出现胸闷、气短，于3年前就诊入院治疗，诊断为冠心病，陈旧心肌梗死，不稳定性心绞痛，高血压病。经治疗好转出院。20天前患者出现胸痛反复发作，伴背痛、气短，持续５-１０分钟，硝酸甘油含化效果差，并出现夜间发作。 |
| 既往史： | 无特殊 |
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体格检查：
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生命征
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T
36.1
℃ P:
71
次/分 R:
20
次/分 BP:
126/70
mm Hg
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胸部检查：
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双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动左下移位，心率７１次／分，律齐，心尖区闻及ＳＭ
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血液学检查：
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血脂
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TC=11.93mmol/L，HDL-C=1.27mmol/L,LDL-C8.24mmol/L,TG1.43mmol/L
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血糖
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3.98mmol/L
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心肌酶
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cTnT=10.7pmol/L
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肝功能
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正常
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肾功能
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Cr=84μmol/L
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其他异常
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BNP=1840pmol/L,TSH =μIU/ml
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辅助检查：
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心电图
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下壁导联可见病理性Q波，胸痛发作时V2-V6ST段压低1-2mm。
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超声心电图
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左房室增大，LA4.3cm，LV6.5cm；左室心尖部和下后壁大部分心肌明显变薄，回声增强，动度消失；二尖瓣和主动脉瓣略增厚，回声增强，CDFI俱探及中度返流信号；EF=29%。
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冠脉造影
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2年前造影示冠脉三支病变
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其他异常
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影像资料
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无
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| 初步诊断：
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冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 缺血性心肌病 陈旧性下壁心肌梗死
高血压病 |
| 治疗经过：
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| 1.诊疗计划 |
抗栓抗缺血治疗和慢性心衰治疗 |
| 2.具体用药 |
阿司匹林、波立维、依诺肝素，硝酸酯类、倍他乐克，培哚普利、速尿、安体舒通，瑞舒伐他汀、依折麦布片，非洛地平缓释片、尼可地尔片 |
| 3.患者病情变化 |
患者入院后给予抗栓抗缺血治疗和慢性心衰治疗，患者仍夜间仍发作胸痛，晚上给予非洛地平缓释片以控制心绞痛，仍有发作，加用尼可地尔片，患者病情稳定出院 |
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| 最终诊断：
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冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 缺血性心肌病 陈旧性下壁心肌梗死；退行性瓣膜病，二尖瓣和主动脉瓣关闭不全；高血压病 |
| 讨论：
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本例患者2年前造影严重冠脉三支病变，当时建议患者心外科治疗，患者拒绝。就目前的临床证据来说，即使患者行外科搭桥，相对药物治疗可能也不能改善生存率，而可能只有临床症状控制要好一些。该患者本次入院行药物保守治疗，本次治疗的要点在于胸痛的处理。同时患者的心功能不全增加乐处理的难度。常规的抗栓治疗和硝酸酯类和倍他乐克应用，患者仍有胸痛发作，考虑加用CCB类药物，因患者存在严重的心功能不全，故选用血管选择性CCB类，本患者选用非洛地平，但是患者仍用胸痛发作，最后加用尼可地尔片，症状才得以控制。当前的RCT研究显示该药也可改善不稳定心绞痛患者的预后。另本患者有家族性高胆固醇血症家族史，在住院期间常规检查包括TSH的检查没有发现继发性原因，对该患者我们采用瑞舒伐他汀和依折麦布片联合应用来控制高胆固醇血症，以期改善患者预后。 |
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