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病例详情

姓名：励伟芬

单位：杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院）

个人简介：教授，主任医师

科室介绍：

药物治疗不稳定型心绞痛一例

杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院）励伟芬

病例编号： 59

病例患者资料：

年龄：

83岁

性别：

男

主诉：

反复胸闷气促9余年，头晕乏力2周，加重3天。

现病史：

患者9年前反复出现活动后胸闷气促，持续数秒至数分钟，休息后缓解，无胸痛放射痛。3年前于浙二医院就诊，前降支置入支架2枚，症状缓解，术后规律服用“波立维片 75 mg 1/日，拜阿司匹灵片 0.1 g 1/日”。2周前患者无明显诱因下反复出现头晕乏力，伴胸闷气促。3天前患者服用药物时再次出现上次症状，伴黑曚，短暂意识丧失，心悸。

既往史：

既往患者体质一般,曾行腰椎间盘术，疝气手术，3年前曾行PCI术，置入支架2枚，有前列腺增生及萎缩性胃炎史。否认糖尿病病史，否认“肝炎”、“肺结核”等其他传染病史，否认食物药物过敏史。否认输血史预防接种史具体不详。

体格检查：

生命征	T 37.4 ℃ P: 68 次/分 R: 19 次/分 BP: 120/60 mm Hg
胸部检查：	胸廓无畸形，呼吸运动对称，两下肺呼吸音偏低，双肺未闻及干湿罗音。

心率	68次/分
心律	齐
其它	神经系统检查阴性

血液学检查：
血脂	总胆固醇 2.78 mmol/L，甘油三酯(去游离) 0.52 mmol/L，高密度脂蛋白 1.14 mmol/L，低密度脂蛋白 1.25 mmol/L
血糖	血糖 5.21 mmol/L，果糖胺 1.36 mmol/L
心肌酶	碱性磷酸酶 61 U/L，谷氨酰转肽酶 15 U/L，乳酸脱氢酶 111 U/L，肌酸激酶 51 U/L，肌酸激酶同工酶 5 U/L
肝功能	总胆红素 18.7 μmol/L，直接胆红素 7.1 μmol/L，间接胆红素 11.6 μmol/L，总蛋白 62.4 g/L，白蛋白 38.0 g/L，球蛋白 24.4 g/L，谷丙转氨酶 15 U/L，谷草转氨酶 20 U/L，碱性磷酸酶 61 U/L，谷氨酰转肽酶 15 U/L，乳酸脱氢酶 111 U/L，胆碱酯酶 4362 U/L
肾功能	钾 4.00 mmol/L，钠 139.6 mmol/L，氯 103.7 mmol/L，尿素氮 8.39 mmol/L，肌酐 118.7 μmol/L
其他异常	无

辅助检查：
心电图	窦性心律
超声心电图	1.IVSd：1.17 cm LVIDd：4.2cm LVPWd：1.03cm LA Diam：3.7cm EF Teich:57.5% FS:29.9% SV Teich:44.7ml CO Teich:3.1 L/min 右房、右室大小正常。 2.左室室壁各节段运动协调。 3.主动脉内径约3.2 cm，弹性欠佳，主瓣各瓣叶形态回声正常，CDFI：可见舒张期主动脉瓣轻度返流。 4.主肺动脉内径约2.2 cm，肺动脉瓣叶形态回声正常。
冠脉造影	2009-10 冠脉造影检查示：左主干20%狭窄，前降支近段长病变，70-80%狭窄，第一对角支开口70%狭窄，回旋支近段50%狭窄，钝缘支轻度斑块，右冠中段75%狭窄，后降支开口30%狭窄，左室后支50%狭窄。
其他异常	B超示：双下肢深静脉瓣功能不全双下肢动脉粥样斑块形成（硬斑+软斑）双侧甲状腺囊性结节及低回声结节（部分伴钙化）双侧颈部淋巴结探及双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（硬斑+软斑）右侧颈动脉中内膜增厚双侧颈动脉血流阻力指数增高双肾动脉血流阻力指数增高双肾囊肿。头颅CT示：腔隙性脑梗塞。 3-23 动态心电图提示：1.窦性心律 2.室早5310次，成对59次，短串室速11次 3.房早3180次，成对30次，短串房速1次 4.ST-T改变。
影像资料	无

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常房性早搏室性早搏心功能II级 PCI术后 2.高血压病3级极高危腔隙性脑梗塞 3.颈动脉粥样硬化 4.萎缩性胃炎 5.前列腺增生 6.腰椎间盘术后 7.疝气术后

治疗经过：

1.诊疗计划	予抗血小板、降压、调脂、减慢心室率，改善心肌重塑、扩冠等治疗，完善相关检查。
2.具体用药	拜阿司匹林 0.1 g 1/日，硫酸氢氯吡格雷片(波立维) 7 5mg 1/日，阿托伐他汀片（立普妥） 20 mg 1/晚，比索洛尔片（康忻） 5mg 1/日，氨氯地平片(络活喜) 5毫克 1/日，单硝酸异山梨酯缓释片(依姆多) 60 mg 1/日
3.患者病情变化	患者2012-3-22平静时有胸痛发作2次，持续时间半小时，心率70次/分，血压144/64 mm Hg，3-22加用依诺肝素钠注射液(克赛) 4000 IU 皮下注射 1次/12小时，2012-3-22夜间胸痛发作3次，3-23加用尼可地尔片 5 mg 3/日，曲美他嗪片(万爽力) 20 mg 3/日，培哚普利片 2 mg 1/日，胸痛未再发。

最终诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心律失常房性早搏室性早搏心功能II级 PCI术后 2.高血压病3级极高危腔隙性脑梗塞 3.外周动脉粥样硬化 4.慢性肾功能不全 5.双侧甲状腺囊性结节及低回声结节伴钙化萎缩性胃炎 6.前列腺增生 7.肾囊肿 8.腰椎间盘术后 9.疝气术后

讨论：

患者头晕乏力，胸闷气促，严重时伴黑曚，需考虑：心源性因素：恶性心律失常；脑源性因素：如脑血管意外、癫痫、脑肿瘤、颈椎病猝倒型。胸痛原因需考虑：1、冠脉余支病变加重患者曾行冠脉造影，置入支架2枚，当时仅处理严重病变，余较重病变药物治疗，有无加重需再次行冠脉造影检查明确；2、冠脉支架内再狭窄患者目前平静时即有胸痛发作，药物支架再狭窄率5%，需再次行冠脉造影检查明确。该患者首先考虑心源性因素，有左主干病变合并恶性心律失常可能，患者不愿再行冠脉造影检查，予加强药物治疗，双联抗血小板、抗凝、控制心室率、控制血压的基础上，联合使用尼可地尔片可减少心绞痛发作，提高患者生活质量。

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循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4677天13小时44分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4677天13小时44分前

好好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4682天16小时34分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4682天16小时34分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4682天16小时55分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4682天16小时55分前

尼可地尔减少心绞痛发作次数及疼痛程度

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4683天13小时5分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4685天13小时55分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4685天13小时55分前

好好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4685天14小时6分前

好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4685天14小时6分前

好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4685天14小时50分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4685天17小时21分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4687天12小时21分前

好

循环用户： shyzouy@sina.com 发表于4687天12小时38分前

经典好病例！

循环用户： xiang6010 发表于4691天15小时42分前

经典好病例！

循环用户： xiang6010 发表于4691天15小时43分前

经典好病例！

循环用户： xiang6010 发表于4691天15小时43分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4692天8小时9分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4692天8小时52分前

好

循环用户： youcao1109@126.com 发表于4692天12小时20分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4692天12小时47分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4692天13小时7分前

很好的病例

循环用户： xucaiyung 发表于4697天4小时11分前

很好的病例

循环用户： xucaiyung 发表于4697天4小时11分前

很好的病例

循环用户： xucaiyung 发表于4697天4小时11分前

学习学习

循环用户： huarenqiang 发表于4710天0小时36分前

学习学习

循环用户： huarenqiang 发表于4710天0小时36分前

尼可地尔适合各种心绞痛

循环用户： woaini.yu.xin@163.com 发表于4715天23小时20分前

学习了

循环用户： xiang6010 发表于4719天11小时58分前

( ^_^ )不错嘛

循环用户：姜颖发表于4720天2小时22分前

不错不错。

循环用户： 976962984@qq.com 发表于4721天11小时47分前

THANK U FOR UR SHARING.........

循环用户： 976962984@qq.com 发表于4721天11小时53分前

比较典型的病例

循环用户： 35359877@qq.com 发表于4722天0小时43分前

比较典型的病例

循环用户： 35359877@qq.com 发表于4722天0小时46分前

谢谢分享！

循环用户： sunyunfei@163.com 发表于4722天3小时6分前

谢谢分享！

循环用户： sunyunfei@163.com 发表于4722天3小时6分前

学习了，对心绞痛有了新的认识！

循环用户： zhuqing1008@126.com 发表于4722天3小时30分前

学习了很好！

循环用户： xuhuafeng0627@126.com 发表于4722天3小时34分前

现在有了新的治疗药物，对我的临床选择用药和经验具有指导意义

循环用户： wanglv007@126.com 发表于4722天3小时45分前