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病例详情

姓名：黄祎

单位：武警湖北省总队医院

个人简介：

科室介绍：

甲状腺功能减退症合并心包积液误诊为冠心病1例临床报告

武警湖北省总队医院黄祎

病例编号： 60

病例患者资料：

年龄：

87岁

性别：

男

主诉：

反复活动后胸闷、气短6年，再发加重1月

现病史：

患者6年前无明显诱因反复出现活动后胸闷、气短，劳累后明显，伴间断颜面、双下肢水肿，多次住院诊治，考虑诊断“冠心病陈旧性心肌梗死、心力衰竭”，2006 年曾到外院行冠脉多排CT检查提示冠状动脉粥样硬化：LCX中段管腔重度狭窄；LM混和斑块形成，管腔轻度狭窄；LAD、RCA管壁毛糙、心包积液，2010年4月曾到外院行心包穿刺术抽取黄色清亮心包积液150ml后送检提示漏出液，曾行全身PET-CT检查排除肿瘤可能，考虑心衰导致心包积液可能性大，给予纠正心衰等对症治疗后胸闷、气促减轻，出院后长期服用培哚普利片、康忻片、波立维片、呋塞米片、螺内酯片等药行冠心病二级预防治疗病情好转。1月前胸闷、气短再发加重，伴阵发性咳嗽咳痰，无胸痛、心慌、恶心呕吐、发热、黑朦、晕厥等症，今来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院。起病1月以来，精神较差，纳差，大便正常，夜尿多，体力下降，体重下降3Kg左右。

既往史：

70年代发现血压升高，血压最高200/90mmHg，服用降压药后血压控制120-140/55-65mmHg。有2型糖尿病病史20余年，现使用甘精胰岛素针24U（每晨7时）、诺和锐针三餐前皮下注射10U、6U、6U降糖，血糖控制于7-15mmol/L。有慢性肾功能不全病史7年。2010年发现左甲状腺占位性包块，曾到外院就诊考虑良性可能性大，经诊治占位性病变消失。有脑梗塞病史多年，经诊治无明显后遗症。有前列腺增生症病史多年。否认高血压、糖尿病家族史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。否认药物及食物过敏史。

体格检查：

生命征	T 36.8 ℃ P: 64 次/分 R: 28 次/分 BP: 120/65 mm Hg
胸部检查：	胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。左下肺叩诊浊音。双肺呼吸音粗，左中下肺呼吸音减低，右中下肺闻及湿啰音。心前区未触及异常搏动，心界向左下向右扩大，心率64次/分，心音低钝，律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征未出现奇脉。

心率	64次/分
心律	齐
其它	颈软，颈静脉充盈，肝颈回流征阳性,双侧甲状腺不大。未触及异常包块，未闻及血管杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。颜面轻度水肿。双下肢中度凹陷性水肿。双下肢肌力4级，双上肢肌力5级，病理征阴性。

血液学检查：
血脂	TG2.84mmol/L（0.38-1.7），CHOL6.24mmol/l（3.36-5.2），HDL0.90mmol/L(0.9-1.55)，LDL2.36mmol/L（2-3.1）。
血糖	空腹血糖8.2mmol/L（3.6-6.1），三餐后2小时血糖分别是11.5mmol/L、10.6MMOL/L、7.7mmol/L。HbA1C 9.3%。
心肌酶	CK72/L(25-196U)，CK-MB60U/L(0-25)，LDH285(115-220)。
肝功能	ALT17U/L（0-40），AST37U/L（0-40）。
肾功能	Bun14.30mmol/L（2.8-8.2），Cr128umol/L（155-428），UA554umol/L（155-428）。
其他异常	T3 1．7pg／mL(1.2-4.2），T4 0.56pg／mL(0.89-1.76)，TSH 22.10ng／dl(0.55-4.78)。

辅助检查：
心电图	窦性心动过缓、肢体导联低电压、II、III、avF导联可见Q波、V3R、V4R、V5R导联呈QS型，部分导联ST-T改变。
超声心电图	心功能测定值：FS29%，EF48%，右室前壁、左室侧壁、左室后壁分别可见前后径约33mm、51mm、35mm液性暗区，提示：符合高血压病心脏声像图改变、二尖瓣少量返流、心包腔大量积液。
冠脉造影	无
其他异常	床边胸片提示心脏呈普遍增大型、胸主动脉硬化迂曲、双侧少量胸腔积液、心功能不全、心包积液待排。胸部CT检查提示心包腔大量积液、左肺上叶舌段纤维化灶、左肺下叶感染、左侧少量胸腔积液、冠状动脉及主动脉硬化。颈部血管彩超检查提示双侧颈总动脉内膜增厚并粥样硬化斑块形成。双侧胸腔背部彩超探查左侧胸腔可见最大前后径约77mm液性暗区，提示左侧胸腔积液（已定位）。
影像资料	无

初步诊断：

1、冠心病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死心包积液心功能4级 2、高血压病3级极高危 3、2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全肾衰竭期 4、脑梗塞 5、前列腺增生症 6、肺部感染

治疗经过：

1.诊疗计划	告病危，吸氧，半卧位，留陪一人，完善检查了解病情变化，给予抗感染、降压、降糖、甲状腺激素替代治疗、抗栓、调脂稳定斑块、减轻心脏负荷、改善心室重塑、改善血循环等对症治疗。向患者家属交代病情及预后，经患者家属签字同意后行心包穿刺术并心包腔置管逐步引流黄色清亮心包液2900ml减轻心包填塞症状，择期行1次胸腔穿刺术抽胸水900ml。
2.具体用药	给予左甲状腺素片口服，剂量从25ug/d开始逐渐加量至50ug/d，同时继续给予抗感染、降压、降糖、抗栓、拮抗神经内分泌激活、改善心室重塑、护肾排毒等对症治疗:雅施达片4mg qd、康忻片1.25mg qd、立普妥片20mg qn、波立维片75mg qd、拜阿司匹林片0.1 qd、喜格迈片30mg tid、泮托拉唑片40mg qn、低分子肝素钙针4000u ih q12h、速尿针20-60mg iv qd-bid、多巴酚丁胺针泵入、甘精胰岛素针20u ih qd、诺和锐针早餐前皮下注射8u、中餐前皮下注射8u、晚餐前皮下注射6u、拜糖平片50mg tid、金水宝2粒 tid、多贝斯胶囊0.5 tid、头孢地嗪针2.0 iv drip q12h等)。
3.患者病情变化	患者症状逐步缓解。出院一月后复查甲状腺激素T3 2.1pg／mL(1.2-4.2），T4 0.80pg／mL(0.89-1.76)，TSH 11.36ng／dl(0.55-4.78)。心脏彩超检查提示少量心包积液。随访至今病情稳定。

最终诊断：

1、原发性甲状腺功能减退症心包积液 2、冠心病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死心功能4级 3、高血压病3级极高危4、2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全肾衰竭期 5、脑梗塞 6、前列腺增生症 7、肺部感染

讨论：

甲状腺功能减退症伴心包积液的发生率9％-33％,多为少到中量积液，本例出现如此大量心包积液临床少见。分析本例发展为大量心包积液的原因是老年甲状腺减退患者症状不典型，无明显畏寒、食欲缺乏等代谢下降临床表现，而以逐渐加重的呼吸困难为主诉，外院误诊为冠心病，心包积液逐渐增加，询问病史和体检不够细致，未重视心界扩大、心音低钝、心率缓慢等心包积液的典型体征。因心包积液生成速度缓慢，故没有出现低血压等心包压塞表现。患者多次在外院就诊，既往病史曾有甲状腺占位性病变史，早期胸片提示心影扩大，后心脏彩超检查提示有心包积液，但接诊医生均未针对心包积液原因作进一步的检查和治疗，最终生成大量心包积液。本例在我院检查发现大量心包积液，甲状腺激素减低，经引流心包积液、补充甲状腺素替代治疗等措施，病情逐渐好转，证实心包积液为甲状腺功能减退症所致。原发性甲状腺功能减退症是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足导致集机体代谢活动下降的临床综合征。心包积液是原发性甲状腺功能减退症引起的心血管损害的临床重要症状之一。甲状腺功能减退症致心包积液的机制为机体多器官组织代谢降低，心肌细胞内Na+一K+-ATP酶和清除黏多糖酶系活性受到抑制，心肌细胞间亲水性的黏蛋白、黏多糖尤其是透明质酸堆积，同时局部毛细血管通透性增加，淋巴回流受阻等，使组织液渗出，导致浆膜腔积液形成。甲状腺功能减退症同时还可合并心肌纤维变性坏死，心肌收缩力减弱，心搏出量减少，出现心悸、气促、胸闷，伴高脂血症、动脉硬化，容易误诊为冠心病。本例提示，对疑诊老年冠心病及不明原因的心包积液患者，应常规检查甲状腺功能，以免误漏诊。

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老年人甲减合并较多，需注意。

循环用户： yinxue111111@163.com 发表于4414天18小时25分前

在临床上，甲状腺功能减退患者的重视程度还远远比不上冠心病的患者，作者的这个病例是一个警惕。谢谢分享。

循环用户： jamwof@qq.com 发表于4519天20小时18分前

目前，随着患者年龄的不断增加，心血管科患者的很多症状不在仅仅局限于心血管系统，这也提示了未来各科的临床医生应加强学科之间的合作。

循环用户： qchhjfddkd@gmail.com 发表于4519天20小时19分前

从患者的诊断上来看，患者肺部、肾脏等均存在病变，且患有糖尿病，这些可能都为患者最终正确诊断制造了障碍。还是那句话，临床上一定要小心仔细。

循环用户： acbcbpsxafp@yahoo.cn 发表于4519天20小时20分前

心包积液是原发性甲状腺功能减退引起的心血管损害的临床重要症状之一。在对心包积液进行抽吸能减轻症状，但操作时应相当注意。

循环用户： aiuacsf@qq.com 发表于4519天20小时20分前

这例患者经过积极的对症治疗后，症状得到了明显改善。心血管医生在进行诊疗时，要多注意对鉴别诊断进行分析。

循环用户： lsicahgbsah@sina.com 发表于4519天20小时21分前

同意，对于老年高龄患者，当对冠心病或其他症状的发生原因不明时，一定要进行多方面的检查，比如这例患者，甲状腺功能的检查应该尽早进行。

循环用户： kuurtc@yahoo.cn 发表于4519天20小时21分前

这例患者大量的心包积液还是跟长期的误诊，对患者的病情了解不细致，治疗不准确有关，这必须引起我们的重视。

循环用户： nvuviqpb@sohu.com 发表于4519天20小时22分前

很好的一个病例，对于这种易引发误诊的病例希望能更多的看到。这些为我们提高临床诊断率和诊断的准确性提供了信息。

循环用户： fsewxmf@gmail.com 发表于4519天20小时23分前

其实，这个患者甲状腺功能减退的症状还是比较典型的：粘液性水肿、心动过缓、心包积液等待，但特异性程度不高。

循环用户： deroagkk@126.com 发表于4519天20小时29分前

甲状腺功能减退是由于甲状腺激素的合成，分泌或生物效应不足而引起的一种综合征。严重者可出现如本例患者一样的粘液性水肿的症状。

循环用户： dkmqracdxlt@yahoo.cn 发表于4519天20小时30分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时52分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时52分前

好好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4555天14小时38分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4555天14小时39分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4555天14小时56分前

好

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循环用户： 635110395@qq.com 发表于4556天11小时11分前

好

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好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4558天11小时28分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天12小时4分前

好好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时13分前

好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时14分前

好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4558天13小时6分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4558天15小时29分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4560天10小时29分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4560天10小时32分前

好

循环用户： shyzouy@sina.com 发表于4560天10小时47分前

不错的例子

循环用户： zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4562天12小时16分前

很有借鉴意义

循环用户： stevenjiang@qq.com 发表于4563天11小时45分前

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循环用户： stevenjiang@qq.com 发表于4563天11小时45分前

值得学习

循环用户： stevenjiang@qq.com 发表于4563天11小时46分前

很经典的病例！学习！

循环用户： ya-er2000@163.com 发表于4563天13小时13分前

获益匪浅

循环用户： liusheng1717896@qq.com 发表于4564天9小时47分前

非常不错

循环用户： liusheng1717896@qq.com 发表于4564天9小时50分前

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循环用户： liusheng1717896@qq.com 发表于4564天9小时50分前

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循环用户： pyhty1000@126.com 发表于4564天14小时43分前

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循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天6小时18分前

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循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天7小时1分前

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循环用户： shyzouy@sina.com 发表于4565天23小时59分前

好。

循环用户： zhbsh@163.com 发表于4566天0小时2分前

好。

循环用户： 121472887@qq.com 发表于4566天0小时5分前

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循环用户： 358679931@qq.com 发表于4566天0小时8分前

好。

循环用户： heqinfang@163.com 发表于4566天0小时15分前

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循环用户： feiyang8170@163.com 发表于4566天0小时19分前

很好的病例，值得借鉴！

循环用户： youcao1109@126.com 发表于4566天0小时54分前

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循环用户： youcao1109@126.com 发表于4566天0小时54分前

非常好的病例，值得学习！

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4566天1小时16分前

值得学习！

循环用户： youcao1109@126.com 发表于4566天1小时21分前

值得学习，受益颇丰。

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4566天1小时29分前

很好，学习

循环用户： 346803753@qq.com 发表于4566天23小时12分前

很好的病例

循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时20分前

很好的病例

循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时20分前

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循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时20分前

内分泌领域值得学习。

循环用户： chenying7812@126.com 发表于4572天1小时37分前

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循环用户： huarenqiang 发表于4582天22小时45分前

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循环用户： huarenqiang 发表于4582天22小时45分前

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循环用户： huarenqiang 发表于4582天22小时45分前

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循环用户： huarenqiang 发表于4582天22小时46分前