姓名:汤益民

单位:浙江医院

个人简介:

科室介绍:

溶栓失败之后挽救性PCI一例

浙江医院  汤益民

病例编号: 74

病例患者资料:
年龄:59
性别:
主诉:胸痛2天。
现病史:2天前无明显诱因下出现心前区隐痛,2~3小时后表现为压榨样疼痛,伴出汗,持续不缓解,放射至左肩部,急往当地医院就诊。心电图提示V1-V5 ST段弓背抬高,肌钙蛋白阳性。考虑急性心肌梗死,予尿激酶150万U溶栓、抗血小板治疗、调脂及其他对症支持处理。溶栓后患者ST段回落幅度小于50%,仍有胸痛发作,且出现低血压,依靠血管活性药物维持血压于80/50 mm Hg左右,两肺出现啰音,并有快室率房颤发作,考虑溶栓失败、血流动力学不稳定,转送来我院进行进一步治疗。
既往史:有高血压病史5年左右,最高超过180/100 mm Hg, 治疗尚规律,平时血压控制一般。吸烟史20支/天x30年,饮酒史5两白酒/天x30年。
体格检查:
生命征 T 37 ℃     P: 78 次/分      R: 24 次/分      BP: 82/46 mm Hg
胸部检查: 两肺可闻及肺底湿罗音。
心率 72次/分
心律
其它 双下肢未见浮肿,神智较为烦躁。
血液学检查:
血脂 LDL-C 3.11 mmol/l  
血糖 6.12 mmol/l
心肌酶 TnI: 23.84 ng/ml CK-MB:11 IU/L CK:491 IU/L
肝功能 GPT 82 mmol/l GOT 77 mmol/l
肾功能 BUN 7.11 mmol/l Cr 98 umol/l
其他异常 电解质均正常范围
辅助检查:
心电图 窦性心律,ST-T改变
超声心电图 未行
冠脉造影 三支血管弥漫性病变,前降支近段全闭
其他异常 暂无
影像资料
初步诊断: 冠心病 急性ST段抬高性心肌梗死 心功能II级(Killip)
治疗经过:
1.诊疗计划 急诊行挽救性PCI
2.具体用药 1、阿托伐他汀钙片 40 mg 2、阿司匹林片300 mg、氯吡格雷片75 mg 3、依诺肝素针40 mg皮下注射 q12h 4、心衰症状改善后加用小剂量β受体阻滞剂比索洛尔 2.5mg qd,一周后改为5mg qd,患者血压并无明显下降。
3.患者病情变化 患者术后血流动力学改善,胸痛缓解,血压回升,生命体征平稳。使用β受体阻滞剂及加量后,对血压影响并不明显。
最终诊断: 冠心病 急性ST段抬高性心肌梗死 心功能II级(Killip)
讨论: (一)对于溶栓失败、血流动力学不稳定的急性ST段抬高性心肌梗死患者,紧急有创治疗策略和挽救性PCI是有效的,目前指南I类推荐:已行溶栓并具有以下任一情况的患者:1、<75岁适宜血运重建的心源性休克患者 2、重度充血性心力衰竭和/或肺水肿 3、导致血流动力学紊乱的室性心律失常。IIa类推荐:1、血流动力学或电活动不稳定 2、持续的缺血症状 3、溶栓治疗失败且具有中度或大面积心肌梗塞风险。紧扣指南,挽救性PCI能挽救更多患者生命。 (二)只要患者耐受,心肌梗死PCI术后应及早及足量使用β受体阻滞剂。

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患者是STEMI,溶栓失败且伴发室颤,血流动力学不稳定。这种情况给予紧急补救PCI非常有必要。及时恢复血流是挽救心肌,恢复和稳定血流动力学的最有效办法。在临床上大面积心梗的救治,成功与否,效果如何,主要在于恢复有效血流的时间,同时要合理处理患者紧急情况下何种凶险的并发症。任何拖延和保守不利于患者,药物治疗方面比索洛尔的恰当使用非常必要。相对于其他β受体阻滞剂,比索洛尔的优势比较多。比索洛尔的受体选择性高,在治疗剂量范围内,比索洛尔几乎不对支气管β2受体产生任何作用。比索洛尔不出现胰岛素依赖性低血糖反应,可改善动脉顺应性,降低中心动脉收缩压。比索洛尔不具有内在拟交感活性,不改变患者的肾功能与血流动力学,患者耐受性良好。对于AMI患者,比索洛尔更安全。

循环用户: uvepvht@126.com 发表于4513天23小时41分前

好好

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时59分前

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时59分前

好好

循环用户: 635110395@qq.com 发表于4555天14小时42分前

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好好

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4555天15小时0分前

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4555天15小时0分前

好好

循环用户: 635110395@qq.com 发表于4556天11小时15分前

循环用户: 635110395@qq.com 发表于4556天11小时15分前

何为足量使用bb

循环用户: cuuboo@163.com 发表于4557天11小时48分前

好好

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时44分前

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时44分前

好好

循环用户: liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时26分前

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好好

循环用户: weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4558天12小时53分前

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循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4560天10小时22分前

循环用户: shyzouy@sina.com 发表于4560天10小时51分前

循环用户: zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4560天11小时18分前

循环用户: zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4560天11小时18分前

经典好病例!

循环用户: xiang6010 发表于4564天13小时55分前

经典好病例!

循环用户: xiang6010 发表于4564天13小时55分前

经典好病例!

循环用户: xiang6010 发表于4564天13小时55分前

循环用户: lijipeng778@163.com 发表于4565天6小时22分前

循环用户: mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天7小时5分前

循环用户: youcao1109@126.com 发表于4565天10小时32分前

循环用户: mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天10小时59分前

循环用户: lijipeng778@163.com 发表于4565天11小时16分前

很好的病例

循环用户: xucaiyung 发表于4570天2小时19分前

很好的病例

循环用户: xucaiyung 发表于4570天2小时19分前

很好的病例

循环用户: xucaiyung 发表于4570天2小时19分前

很好,学习学习

循环用户: huarenqiang 发表于4582天22小时52分前

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循环用户: huarenqiang 发表于4582天22小时52分前

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循环用户: zhouyizmc02 发表于4592天2小时9分前

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