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病例详情

姓名：励伟芬

单位：杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院）

个人简介：教授，主任医师

科室介绍：

急性冠脉综合征1例

杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院）励伟芬

病例编号： 78

病例患者资料：

年龄：

48岁

性别：

男

主诉：

反复胸痛7年，加重1周。

现病史：

患者7年前胸压榨样胸痛，含服“硝酸甘油”5-10min缓解。先后4次冠脉造影，未见严重冠脉病变。应用“美托洛尔25 mg 2/日、地尔硫卓60 mg 2/日”。

既往史：

否认高血压、糖尿病。吸烟史，10支/天，20年。

体格检查：

生命征	T 36.9 ℃ P: 72 次/分 R: 20 次/分 BP: 114/64 mm Hg
胸部检查：	胸口无畸形，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率	72次/分
心律	齐
其它	神经系统查体未见异常。

血液学检查：
血脂	总胆固醇 4.69 mmol/L，甘油三酯(去游离) 1.22 mmol/L，高密度脂蛋白 1.01 mmol/L，低密度脂蛋白 3.01 mmol/L
血糖	5.66 mmol/L
心肌酶	肌钙蛋白<0.16ng/ml，Ck-mB 15u/L
肝功能	碱性磷酸酶 80 U/L，谷氨酰转肽酶 22 U/L，乳酸脱氢酶 131 U/L，肌酸激酶 65 U/L，肌酸激酶同工酶 12 U/L
肾功能	钾 4.22 mmol/L，钠 139.1 mmol/L，氯 99.8 mmol/L，尿素氮 5.0 mmol/L，肌酐 61.7 μmol/L
其他异常	无

辅助检查：
心电图	窦性心律，II、III、avF ST段抬高。
超声心电图	1.IVSd：1.00 cm LVIDd：4.5cm LVPWd：1.03cm LA Diam：3.7cm EF Teich:65.5% FS:29.9% SV Teich:44.7ml CO Teich:3.1 L/min 右房、右室大小正常。 2.左室室壁各节段运动协调。 3.主动脉内径约3.2 cm，弹性可，主瓣各瓣叶形态回声正常，CDFI：可见舒张期主动脉瓣轻度返流。 4.主肺动脉内径约2.0 cm，肺动脉瓣叶形态回声正常。
冠脉造影	右冠痉挛
其他异常	无
影像资料	无

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗塞 Killip分级I级

治疗经过：

1.诊疗计划	予抗血小板、抗凝后急诊冠脉造影检查提示右冠痉挛，予药物治疗
2.具体用药	详见下
3.患者病情变化	每天发作胸痛1-2次，3-5pm或夜间发作，含服硝酸甘油，<5min症状缓解，予地尔硫卓片 60mg 1次/8小时，硝苯地平控释片 30mg 1/日，停用倍他乐克，戒烟；患者仍有胸痛发作，下午发作，发作时间缩短，发作疼痛程度减轻，含服硝酸甘油可缓解，予改地尔硫卓片 60mg 1次/6小时，硝苯地平控释片 30mg 1/日，维拉帕米 40mg 15时口服，单硝酸异山梨酯缓释片 30mg 1/日；患者仍有胸痛发作，不定时，发作时间缩短，发作疼痛程度减轻，含服硝酸甘油可缓解，予改地尔硫卓片 60mg 1次/6小时，硝苯地平控释片 30mg 2/日，维拉帕米 40mg 1次/12小时，单硝酸异山梨酯缓释片 30mg 1/日，尼可地尔片 1片 3/日，胸痛基本缓解

最终诊断：

冠状动脉痉挛

讨论：

冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。冠状动脉痉挛易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面“正常”的冠状动脉，它的任何一个分支或多个分支均可受累。中枢神经和植物神经活动对冠状动脉痉挛的发生起重要作用。该患者需考虑吸烟为其诱因。冠脉造影呈粥样硬化性狭窄或管腔正常，硝酸甘油或消心痛可使一过性狭窄或闭塞狭窄迅速消失或自动消失。硝酸酯药物、钙拮抗剂药物有效。该患者使用硝酸酯药物及多种钙拮抗剂仍有胸痛发作，加用尼可地尔片后胸痛基本缓解，提示尼可地尔治疗冠脉痉挛引起的心绞痛有较好疗效。

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循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4677天13小时48分前

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循环用户： 635110395@qq.com 发表于4682天16小时31分前

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好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4682天16小时50分前

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好好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4683天12小时48分前

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循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4685天13小时34分前

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循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4685天14小时15分前

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循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4685天14小时16分前

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循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4685天14小时43分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4687天12小时11分前

好

循环用户： shyzouy@sina.com 发表于4687天12小时41分前

好

循环用户： zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4687天13小时8分前

好

循环用户： zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4687天13小时9分前

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循环用户： zhuzhongqiu2004@163.com 发表于4687天13小时9分前

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循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4692天8小时12分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4692天8小时55分前

好

循环用户： youcao1109@126.com 发表于4692天12小时22分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4692天12小时49分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4692天13小时5分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4697天4小时9分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4697天4小时9分前

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循环用户： xucaiyung 发表于4697天4小时9分前

学习学习

循环用户： huarenqiang 发表于4712天20小时0分前

可能是机制互补，尼可地尔联合现有药物效果可能更好

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