姓名:沈爱东

单位:首都医科大学附属北京友谊医院

个人简介:

科室介绍:

不稳定心绞痛药物治疗一例

首都医科大学附属北京友谊医院  沈爱东

病例编号: 80

病例患者资料:
年龄:62
性别:
主诉:间断胸痛、胸闷15年余,再发伴喘憋1周。
现病史:患者15年前劳累后出现胸骨后疼痛,呈压榨样,向左肩部、背部及左上肢放射,伴胸闷、出汗、乏力,含服硝酸甘油或休息数分钟后胸痛可缓解,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能III级,给予冠心病二级预防治疗及硝酸酯类对症等治疗后,症状缓解,此后上述症状反复于发作,性质同前,曾多次因胸痛再发加重住院治疗,1年前冠脉造影示三支血管病变,20-70%狭窄,未行介入治疗,出院后规律服用波立维,康忻,依姆多、万爽力,立普妥、美卡素等治疗,一周来无明显诱因反复出现左前胸部疼痛,呈闷痛,向左肩、左背部及左上肢放射,偶伴大汗,每天发作两次以上,多于夜间发作,每次持续5-10分钟后自行缓解或舌下含服硝酸甘油数分钟可缓解,伴有喘憋,无黒朦、晕厥,现为进一步治疗收入院。
既往史:高血压病史10年余,血压最高180/110 mm Hg,规律服用康忻、络活喜、美卡素治疗,控制于130-140 mm Hg/60-90 mm Hg,2型糖尿病史20年,现诺和灵治疗。反流性食管炎2年。
体格检查:
生命征 T 36.5 ℃     P: 62 次/分      R: 14 次/分      BP: 140/70 mm Hg
胸部检查: 双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心界向左扩大,心率62次/分,律齐,A2强于P2,各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
心率 62次/分
心律
其它 腹平软,肝脾肋下未触及。
血液学检查:
血脂 TC4.14 mmol/L,LDL-C1.81 mmol/L,HDL-C0.82 mmol/L,TG2.89 mmol/L  
血糖 空腹5.88 mmol/L,餐后2小时7.9mmol/L,糖化血红蛋白6.5%
心肌酶 C1(心肌酶):AST18.0 U/L,LDH 152U/L,CK 1.10U/L,CK-MB107 U/L,a-HBDH 0.000U/L。
肝功能 ALT:42U/L
肾功能 Cr:114μmol/L
其他异常 NT-proBNP464pg/ml,甲状腺系列:T3 117.35ng/dl,T4 119.57ng/ml,FT3 2.73pg/ml,FT4 0.76ng/dl,TSH0.16 uIU/ml,DIC未见明显异常
辅助检查:
心电图 广泛ST-T改变,心绞痛发作时T波变浅及双向
超声心电图 各房室内径正常,左室射血分数正常,主动脉窦增宽,各瓣膜无异常,室壁不厚,室壁运动协调。心包腔内可见少量心包积液液性暗区:左室后0.43cm,右室前壁0.31cm;彩色多普勒:三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流流束。诊断意见:主动脉窦增宽,心包积液(少量)
冠脉造影 多支血管病变,20-70%狭窄
其他异常
影像资料 点击图片查看大图
            
初步诊断: 冠状动脉粥样硬化型心脏病,不稳定型心绞痛 高血压3级,2型糖尿病
治疗经过:
1.诊疗计划 继续冠心病二级预防治疗 应用硝酸酯类、尼可地尔
2.具体用药 波立维75 mg,康忻5 mg,立普妥20 mg,诺和灵皮下注射,依姆多,万爽力,络活喜,美卡素,因仍有心绞痛频繁发作,加用尼可地尔。
3.患者病情变化 加用尼可地尔后,心绞痛次数明显减少,由2-4次/日,减少到0-1次/日,继续口服上述药物出院。
最终诊断: 冠心病,不稳定型心绞痛,高血压3级,2型糖尿病
讨论: 患者冠心病史15年,经冠脉造影证实3支血管病变,病变部位较多,但狭窄程度较轻,且有侧枝循环形成,故未进行介入干预治疗。但患者近年来反复发作胸痛,心电图表现为ST-T改变,发作时有ST段压低及T波的变浅或双向倒置,考虑有冠脉痉挛因素的参与,冠脉痉挛往往发生于狭窄程度相对较轻的血管,本例患者已应用硝酸酯类药物及二氢吡啶类钙拮抗剂,但仍有心绞痛的频繁发作,加用尼可地尔后,每日心绞痛发作次数由2-4次/日,减少到0-1次/日,后连续多日未发作,病情好转出院。对尼可地尔的长期疗效,还需进一步观察。

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很好。只是本例如加作血管内超声(IVUS)可能对于狭窄程度较轻(70%)而实际需要介入治疗的血管作出判断。

循环用户: 13905281152 发表于4665天10小时12分前

好好

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4677天13小时57分前

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4677天13小时57分前

好好

循环用户: 635110395@qq.com 发表于4682天16小时47分前

循环用户: 635110395@qq.com 发表于4682天16小时47分前

好好

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4682天17小时0分前

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4682天17小时0分前

好好

循环用户: weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4683天13小时1分前

循环用户: weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4683天13小时1分前

好好

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4685天13小时44分前

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4685天13小时45分前

好好

循环用户: liuenbo@sina.com 发表于4685天14小时25分前

循环用户: liuenbo@sina.com 发表于4685天14小时25分前

循环用户: weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4685天14小时53分前

循环用户: zhangsuchun@163.com 发表于4687天12小时21分前

循环用户: shyzouy@sina.com 发表于4687天12小时51分前

学习学习

循环用户: xiang6010 发表于4691天15小时51分前

循环用户: lijipeng778@163.com 发表于4692天8小时22分前

循环用户: mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4692天9小时6分前

循环用户: youcao1109@126.com 发表于4692天12小时32分前

循环用户: mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4692天12小时59分前

循环用户: lijipeng778@163.com 发表于4692天13小时15分前

学习学习,受益匪浅

循环用户: xucaiyung 发表于4697天4小时18分前

学习学习,受益匪浅

循环用户: xucaiyung 发表于4697天4小时18分前

学习学习,受益匪浅

循环用户: xucaiyung 发表于4697天4小时18分前

学习中

循环用户: tryzyan@163.com 发表于4703天20小时38分前

值得学习

循环用户: huarenqiang 发表于4712天20小时10分前

学习学习!!

循环用户: jilingli614@hotmail.com 发表于4718天2小时36分前

觉得此女性患者微血管有问题,硝酸酯和CCB疗效不是很好是有理由的 来自张薇教授的文章 微血管上主要为T-型钙通道,缺乏L-型钙通道,因此,传统的L-型CCB对微血管几乎没有扩张作用;微小血管中缺乏将硝酸酯转化为有效代谢物所必需的酶,因此,硝酸酯对微血管性心绞痛疗效不佳,代谢类药物只是改变代谢途径,对冠脉无扩张作用。。。。

循环用户: 马蓉 发表于4719天0小时43分前

冠脉造影下行介入指针

循环用户: zhouyizmc02 发表于4719天4小时13分前

冠心病注意是心衰重要原因问题,值得探讨

循环用户: zhouyizmc02 发表于4719天4小时14分前

老年患者,早期表现心律失常

循环用户: zhouyizmc02 发表于4719天4小时15分前

冠心病患者,对原发性疾病控制很重要

循环用户: zhouyizmc02 发表于4719天4小时15分前