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姓名：张磊

单位：浙江大学医学院附属第一医院

个人简介：张磊，女,　博士，副主任医师。1995年7月毕业于浙江医科大学临床医学七年制，获医学学士及硕士学位，同年进入浙江医科大学附属第一医院心内科工作。1998年5月晋升主治医师。1998年9月起攻读浙江大学医学院内科心血管专业博士学位，于2002年6月获医学博士学位。主要从事高血压、动脉粥样硬化、冠心病基础及临床研究。

科室介绍：

老年女性顽固性心绞痛的治疗一例

浙江大学医学院附属第一医院张磊

病例编号： 81

病例患者资料：

年龄：

74岁

性别：

女

主诉：

反复胸闷胸痛12年，再发胸痛2月。

现病史：

患者12年前反复发作活动后胸前区胸闷、胸痛，为钝痛，不剧，能忍，无其它部位放射，偶伴气急，持续时间1-2分钟，休息后即可缓解，无心悸，无头痛头晕，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无颜面双下肢浮肿，初起时未予以重视。此后该症状加重，发作频率逐渐增加至1次/天，持续时间为30-60min，遂于外院行冠状动脉造影，术中见左主干无明显狭窄，前降支近段75％狭窄，第一对角支发出处起完全闭塞，第一对角支近段95％狭窄，回旋支可见多处30％-50％狭窄；右冠近段和远端可见50％狭窄，后降支可见99％狭窄，予前降支、第一对角支支架置入，手术顺利。术后规律服药。但患者活动后胸闷不适无明显改善，5年前再次于外院行冠脉造影，术中见左主干无明显狭窄，前降支、第一对角支支架内未见狭窄，回旋支多处30％-50％狭窄；右冠近段和远端可见50％狭窄，后降支近段可见99％狭窄，予后降支支架置入，手术顺利。3年前又因胸痛于我院复查冠脉造影，术中见：左前降支近段原支架内45％狭窄，后降支原支架内未见明显狭窄，余血管病变同前，予药物治疗后病情缓解出院，但之后仍有反复胸痛发作。两月前患者又因凌晨感胸痛较前加重，至我院急诊，冠状动脉造影示前降支近段90%狭窄，置入支架一个。出院后还有反复胸闷、胸痛发作，今患者又感胸闷不适加重，晨起较重，胸痛程度不一，无其它部位放射，重时乏力大汗明显，夜间不能平卧，无恶心呕吐，无晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无颜面浮肿，无粉红色泡沫样痰。为进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“冠心病”收住入院。患者病来，神清，精神软，胃纳差，睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。

既往史：

患者过去体质良好。有高血压史20年，有糖尿病史10年，有心脏病史，既往植入5个冠脉支架（详见现病史）。无肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

体格检查：

生命征	T 37 ℃ P: 100 次/分 R: 22 次/分 BP: 120/80 mm Hg
胸部检查：	双肺呼吸音尚可，两肺底可闻及湿罗音，心率100次/分，律齐，心尖区3级收缩期杂音,双下肢轻度浮肿.

心率	100次/分
心律	齐
其它	腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

血液学检查：
血脂	TG 0.93 umol/L, Tc 3.69 umol/L, LDL 2.05 umol/L, HDL 0.71 umol/L, VLDL 0.93 umol/L
血糖	4.53 umol/L
心肌酶	CK: 85 u/L，CKMB: 43 u/L，TnI: 1.44 ng/ml
肝功能	GPT:1027 u/L，GOT:1083 u/L
肾功能	Cr: 101 umo/L，Bun:13.5 mmol/L，肾小球滤过率：49.26 ml/min
其他异常	无

辅助检查：
心电图	窦性心律，完全性左束支传导阻滞
超声心电图	左房大小5.6x5.1cm，左室内径8.2cm，余各个房室大小正常。升主动脉宽37mm，主波可,重搏波消失。主瓣细，启闭可。二尖瓣细，前叶单峰，后叶逆向。室间隔不厚，与左室后壁运动逆向。主肺动脉内径28　mm。静息状态下左室壁运动弥漫性减弱。下腔静脉宽约25mm。 DOPPL:肺动脉收缩期Vmax= 0.76 m/s，ACT= 60 ms。二尖瓣口E峰 1.18 m/s，A峰1.32 m/s。收缩期二尖瓣左房侧、三尖瓣右房侧见蓝色反流信号，二尖瓣反流率：122ml/s。三尖瓣反流峰值流速3.47m/s，据此估测肺动脉收缩压58mmHg。主动脉瓣口测得有效SV：28ml、校正后EF：19％。LVdp/dt：386mmHg/s。结论：左心增大左室壁运动弥漫性减弱左室收缩功能减低（重度、EF：19％，LVdp/dt：356mmHg/s）左室舒张功能减低二尖瓣关闭不全（中－重度）三尖瓣反流（中度）肺动脉高压下腔静脉增宽（结合临床、符合缺血性心肌病表现）
冠脉造影	详见现病史
其他异常	胸部正位片 14×17－1 两侧胸廓对称，气管居中。两肺纹理显示清晰，未见明显实质性病灶；胸片：两侧肺门显示增大，增浓；心影增大，心胸比约0.70；两膈面光整，右侧肋膈角锐利，左侧肋膈角变钝。
影像资料	无

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征非ST段抬高性心肌梗死 PCI术后心功能IV级 2.高血压病（3级，极高危） 3.2型糖尿病 4.多脏器功能衰竭

治疗经过：

1.诊疗计划	1.抗凝、抗血小板治疗，稳定斑块； 2.扩冠，缓解心绞痛； 3.降低心脏负荷，改善心功能； 4.防治感染，改善肝、肾功能障碍；
2.具体用药	阿司匹林、波立维、速避凝、雅施达、康忻、万爽力、速尿、安体舒通、硝酸甘油针、喜格迈、米力农、阿洛西林、还原性谷胱甘肽、甘草酸二胺针、立普妥（肝功能恢复后）
3.患者病情变化	患者及家属拒绝再次介入治疗和CRT/CRTD植入。经过两周的药物治疗，症状缓解出院，出院时可平卧，两肺未及干、湿罗音，双下肢无浮肿。心肌酶谱、肝功能指标逐渐恢复正常、肾功能指标未能改善。

最终诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征非ST段抬高性心肌梗死 PCI术后心功能IV级 2.高血压病3级极高危 3.2型糖尿病 4.多脏器功能衰竭

讨论：

患者女性、74岁，冠脉严重多支病变，多个支架植入术后，反复发作胸闷、胸痛，分别以稳定和不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死为主要表现，经规范内科药物治疗，即使是在相对稳定期，仍反复发作胸闷、胸痛。并且，随着病情的不断进展，最终发展成缺血性心肌病，左室内径达到8.2 cm，EF仅为19％，甚至出现多脏器功能衰竭，这是冠心病发展到终末期的表现，在临床上治疗有一定的难度。如何改善这类患者的预后，提高生存率，延长生存时间，改善生存质量，是冠心病研究领域的一个难题。这次患者入院治疗期间，在反复心绞痛不能缓解的情况下，我们应用了喜格迈这个新型的冠心病治疗药物，患者和家属在最初使用该药时也抱着试一试的心态，连续服用数天显著缓解了胸痛症状，表现为发作次数、发作持续时间、发作严重程度的改善，出院时患者主动要求处方喜格迈，自费继续治疗。该临床实践为顽固性心绞痛患者的治疗提供了一个新的有效的方法，且联用其他冠心病治疗药物未发现副作用，耐受性良好。后续的观察随访以及增加样本量的研究有待于进一步进行。

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内科保守治疗是老年高龄冠心病患者的一个较为合理的选择。这一例患者服用的药物总类较多，且患者患有肾功能不全，用特别注意药物间的相互作用和副作用。

循环用户： jamwof@qq.com 发表于4533天14小时42分前

有一个问题是对于高龄的患者，长期服用阿司匹林等抗血小板治疗是否会带来凝血方面的功能障碍，导致出血的发生，我认为这个问题值得关注。

循环用户： qchhjfddkd@gmail.com 发表于4533天14小时43分前

患者已经植入了5枚支架，仍反复发作心绞痛，冠脉造影也没发现有支架内血栓或再狭窄发生，因此微血管病变的可能性很大，尼可地尔正好可以缓解这一问题。

循环用户： acbcbpsxafp@yahoo.cn 发表于4533天14小时44分前

患者有高血压病史20年，糖尿病病史10年，糖尿病又可引发血管病变，KATP通道开放剂尼可地尔对于改善冠脉血管的病变作用明显。

循环用户： aiuacsf@qq.com 发表于4533天14小时45分前

尼可地儿作为硝酸酯类化合物，同时也是一种ATP敏感性钾通道开放剂，可通过激活细胞质鸟苷酸环化酶，从而导致细胞内磷酸鸟苷升高和细胞内钙的降低，引起血管平滑肌松弛，降低心肌耗能。所以对于顽固性心绞痛，尼可地尔是很好的治疗药物。

循环用户： lsicahgbsah@sina.com 发表于4533天14小时45分前

尼可地尔可以增强心肌缺血预适应，对于缩小心肌梗死范围和减轻心律失常的严重程度。该患者属于左束支传导阻滞，尼可地尔可以应用。

循环用户： kuurtc@yahoo.cn 发表于4533天14小时46分前

患者为顽固性心绞痛，反复发作的心绞痛意味着罪犯血管支配区域仍有存活心肌，此时侧枝循环循环起到重要作用。需要寻找一种药物改善冠脉血流，避免心肌进一步凋亡。

循环用户： nvuviqpb@sohu.com 发表于4533天14小时47分前

研究发现，女性心脏病发病率随着年龄增加而升高，且由于目前女性冠心病的社会关注度不足，对女性冠心病的防治措施不足，女性冠心病的发病率明显高于男性。

循环用户： deroagkk@126.com 发表于4533天14小时49分前

分析病例，患者属于老年冠心病终末期病人，治疗的主要目的是改善预后，提高生存率，延长生存时间改善生存质量。

循环用户： dkmqracdxlt@yahoo.cn 发表于4533天14小时50分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时37分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时37分前

好好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4555天14小时30分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4555天14小时30分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4555天14小时37分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4555天14小时38分前

好好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4556天10小时41分前

好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4556天10小时41分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时25分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时25分前

好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时5分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4560天10小时1分前

好

循环用户： shyzouy@sina.com 发表于4560天10小时35分前

经典好病例！

循环用户： xiang6010 发表于4564天13小时33分前

经典好病例！

循环用户： xiang6010 发表于4564天13小时33分前

经典好病例！

循环用户： xiang6010 发表于4564天13小时33分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天6小时3分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天6小时46分前

好

循环用户： youcao1109@126.com 发表于4565天10小时13分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天10小时39分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天10小时55分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天1小时58分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天1小时58分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天1小时58分前

前后矛盾

循环用户： huarenqiang 发表于4585天17小时51分前

前后矛盾

循环用户： huarenqiang 发表于4585天17小时51分前

本病例有前后矛盾情况：双下肢水肿问题

循环用户： zhouyizmc02 发表于4587天15小时41分前

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循环用户： zhouyizmc02 发表于4587天15小时41分前

心脏射血分数一般都久复查

循环用户： zhouyizmc02 发表于4587天15小时43分前

心脏射血分数一般都久复查

循环用户： zhouyizmc02 发表于4587天15小时43分前

冠心病表现为心律失常

循环用户： zhouyizmc02 发表于4590天16小时52分前

冠心病表现为心律失常

循环用户： zhouyizmc02 发表于4590天16小时52分前

高血压合并糖尿病发生冠心病风险

循环用户： zhouyizmc02 发表于4590天16小时53分前

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循环用户： zhouyizmc02 发表于4590天16小时53分前

部分患者晚期血压正常情况是否需要继续口服降压药物问题及药物选择

循环用户： zhouyizmc02 发表于4590天16小时54分前

部分患者晚期血压正常情况是否需要继续口服降压药物问题及药物选择

循环用户： zhouyizmc02 发表于4590天16小时54分前

我学、我顶、我灌、我挣积分，哈啊哈

循环用户：姜颖发表于4591天22小时21分前

好病例，学习ing

循环用户：刘珊珊发表于4591天22小时29分前

糖尿病合并冠心病与低血糖鉴别

循环用户： zhouyizmc02 发表于4592天1小时56分前

糖尿病冠心病特点

循环用户： zhouyizmc02 发表于4592天1小时57分前

喜格迈治疗顽固性心绞痛是一种新的治疗选择。

循环用户： xiang6010 发表于4592天10小时12分前

射血分数在心源性猝死中预见性

循环用户： zhouyizmc02 发表于4592天12小时47分前