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病例详情

姓名：白瑾

单位：北京大学第三医院

个人简介：

科室介绍：

反复发作心绞痛的诊治之路

北京大学第三医院白瑾

病例编号： 82

病例患者资料：

年龄：

76岁

性别：

女

主诉：

间断胸痛11个月，加重2月。

现病史：

患者于11月前无明显诱因于静息状态下突发胸痛，位于胸骨中下段，呈闷痛，向颈部和右肩部放射，程度较重，伴胸闷、心悸，伴大汗、头晕，症状持续约30分钟后逐渐缓解，就诊于我院急诊，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aⅤF导联ST段抬高，TnT1.21 ng/ml,诊断为“急性下壁心肌梗死”，急诊行冠脉造影检查，结果示“LAD近段局限狭窄30%，LCX中段分出OM后狭窄80%，RCA近中段长病变，狭窄40-50%”，对LCX病变置入Firebird3.0 mm*18 mm支架1个，术后患者规律应用冠心病二级预防药物，间断发作胸闷，多于午后静息状态出现，1-2次/月，程度较轻，白日活动不受限制。于2月前患者于静息状态再发胸痛，位于胸骨中下段，呈闷痛，向颈部放射，程度较重，伴胸闷、心悸、出汗，持续10余分钟，含服硝酸甘油5分钟后症状缓解，后患者就诊于我院，心肌酶正常，心电图下壁导联ST段压低，有ST-T动态演变，诊断为“不稳定性心绞痛”，复查造影检查，结果示“LAD近段狭窄30-40%，LCX中段原支架内狭窄80%，RCA近中段长病变，狭窄40-50%，后分叉前狭窄30-40%”。对LCX支架行切割球囊扩张术，同时强化冠心病二级预防药物治疗，术后2周患者无明显诱因再发胸痛，部位、性质、程度同前，持续20-40分钟，含服硝酸甘油可缓解，反复发作，平均2-3次/日。遂再次就诊于我院，复查造影检查结果提示““LAD近段狭窄30%，LCX中段原支架开放良好，RCA近段狭窄30%，中远段长病变，狭窄50-60%”，建议强化药物治疗。10日前患者于劳累后再发胸痛，位于胸骨中下段，为压榨性痛，向颈部、咽部、牙齿放射，可耐受，含服硝酸甘油约20分钟后缓解，为进一步诊治收入我科。

既往史：

2型糖尿病病史18年，应用诺和灵30R治疗，血糖控制欠佳；高脂血症3年，血脂控制不佳，近期强化降脂治疗后血脂控制达标；白内障病史2年，否认高血压病、慢性肾脏病史，无烟酒嗜好。无药物、食物过敏史。有糖尿病、冠心病家族史。

体格检查：

生命征	T 36.1 ℃ P: 60 次/分 R: 18 次/分 BP: 115/60 mm Hg
胸部检查：	正常。

心率	60次/分
心律	齐
其它	肥胖，心、肺、腹查体未见异常体征。

血液学检查：
血脂	TC 3.98 mmol/L， TG1.22 mmol/L， HDL-C0.88 mmol/L， LDL-C1.81 mmol/L
血糖	FDG 7.1 mmol/L HbA1c 8.0%
心肌酶	正常。
肝功能	正常。
肾功能	正常。
其他异常	甲状腺功能、电解质、血常规、尿常规、便常规+潜血、术前免疫八项、血小板聚集试验未见异常。

辅助检查：
心电图	窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死
超声心电图	心内结构未见异常左室舒张功能减退 LVEF62%
冠脉造影	2011-3-10 CAG：LAD近段局限狭窄30%，LCX中段分出OM后狭窄80%，RCA近中段长病变，狭窄40-50% 2012-2-14 CAG：LAD近段狭窄30-40%，LCX中段原支架内狭窄80%，RCA近中段长病变，狭窄40-50%，后分叉前狭窄30-40% 2012-3-1 CAG：LAD近段狭窄30%，LCX中段原支架开放良好，RCA近段狭窄30%，中远段长病变，狭窄50-60%。
其他异常	双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，管腔未见狭窄。
影像资料	无

初步诊断：

冠状动脉粥样性心脏病不稳定性心绞痛陈旧下壁心肌梗死心脏不大心律齐心功能I级（NYHA分级） 2型糖尿病高脂血症白内障

治疗经过：

1.诊疗计划	（1）动态观察患者症状及心电图、心肌酶学变化，必要时再次复查冠脉造影检查，术中进行FFR及IVUS检查。（2）可选择进行冠脉腺苷负荷试验。（3）强化冠心病二级预防药物治疗，良好控制血压、血脂、血糖等冠心病危险因素达标。（4）可进行心肺功能评定，明确平板运动中有无心肌缺血客观证据，并指导患者逐步进行心脏康复运动，改善远期预后。（5）不除外冠脉微循环病变，已加用“万爽力”改善心肌代谢，可加用“尼可地尔”改善冠脉微循环病变。
2.具体用药	阿司匹林0.1 Qd 口服波利维75 mg Qd口服可定10mg Qn口服康忻2.5mg Qd口服万爽力20 Tid口服依姆多60 mg Qd口服雅施达 2mg Qd口服尼可地尔 5mg Tid口服诺和灵30R 22u （早），16u（晚）皮下注射
3.患者病情变化	患者入院后未再发作胸痛，在患者及家属的强烈要求下再次复查冠脉造影，但结果提示冠脉病变并未进展，原有支架开放良好。患者因下肢活动受限，未能进行心肺功能评定，在强化药物治疗下病情平稳，心率、血压等冠心病危险因素控制达标，复查造影结果阴性后行6分钟步行试验，结果可疑阳性。考虑患者存在冠脉微循环病变，应用上述药物后患者病情平稳，带药出院。随访至今，病情稳定。

最终诊断：

冠状动脉粥样性心脏病不稳定性心绞痛陈旧下壁心肌梗死心脏不大心律齐心功能I级（NYHA分级） 2型糖尿病高脂血症白内障

讨论：

患者老年女性，76岁，主因“间断胸痛11个月，加重2月”入院。患者有急性下壁心肌梗死病史，已行冠脉造影证实为单支病变，行介入治疗。故“冠心病，陈旧性下壁心肌梗死”诊断明确。院外患者虽坚持用药，但血脂、血糖等危险因素控制不佳，于术后9个月再发胸痛，冠脉造影证实为原支架内再狭窄，行切割球囊介入治疗。术后强化冠心病二级预防药物治疗，积极控制患者血压、心率、血脂、血糖等危险因素达标。但患者仍反复出现劳累及静息状态下胸痛，为较典型缺血性胸痛症状，2次复查冠脉造影证实冠脉病变未进展，原有支架开放良好，冠脉检查已除外大血管病变导致的缺血性胸痛可能。患者6分钟步行试验可疑阳性，以及患者反复发作的胸痛症状，基于这样一位老年女性、肥胖、多年糖尿病的患者，我们应考虑到患者同时存在冠脉微循环病变的可能。在传统的冠心病二级预防药物治疗方面，我们已经全面覆盖，但因患者无高血压病史，加用ACEI，及B受体阻滞剂的药物剂量已使患者的血压、心率不能承受，患者心率下降至55次/分，心悸、头晕症状明显，故建议患者应用”尼可地尔 5mg Tid”治疗，改善临床症状，同时对患者的血压、心率影响较小。目前患者在上述积极、强化的药物治疗下，病情趋于平稳，有待于进一步随访。

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患者入院时血糖、血症未达标，有待于坚持规范管理，入院时血压偏低，可能冠脉供血不足，可同时行ABPM及holterjian，有利于发现心绞痛发作时是否有低血压和心肌缺血表现，是否可以停用依姆多及雅施达等影响血压的药物值得进一步评估。

循环用户： zengshuanglong168@163.com 发表于4511天9小时36分前

坚持用药的同时，血脂、血糖一定要控制好。

循环用户： ty212@163.com 发表于4534天20小时22分前

好病例！顶！从改善微血管的角度，糖尿病的心绞痛病人用尼可地尔确实效果明显

循环用户： y_starry@163.com 发表于4536天15小时0分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时39分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4550天11小时39分前

好好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4555天14小时32分前

好

循环用户： 635110395@qq.com 发表于4555天14小时32分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4555天14小时36分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4555天14小时36分前

好好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4556天10小时43分前

好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4556天10小时43分前

好好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时28分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4558天11小时28分前

好好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时7分前

好

循环用户： liuenbo@sina.com 发表于4558天12小时7分前

好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4558天12小时40分前

好

循环用户： weini_bear826@yahoo.com.cn 发表于4558天12小时40分前

好

循环用户： zhangsuchun@163.com 发表于4560天10小时3分前

好

循环用户： shyzouy@sina.com 发表于4560天10小时37分前

学习

循环用户： tryzyan@163.com 发表于4562天18小时16分前

学习学习

循环用户： xiang6010 发表于4564天13小时33分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天6小时6分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天6小时49分前

好

循环用户： youcao1109@126.com 发表于4565天10小时15分前

好

循环用户： mylbxg@yahoo.com.cn 发表于4565天10小时42分前

好

循环用户： lijipeng778@163.com 发表于4565天11小时6分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时0分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时0分前

学习学习，受益匪浅

循环用户： xucaiyung 发表于4570天2小时0分前

学习中

循环用户： tryzyan@163.com 发表于4576天18小时20分前

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心电图一定规范啊

循环用户： zhouyizmc02 发表于4590天17小时4分前

白老师写得好详细呀！向白老师学习！

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hao

循环用户：刘珊珊发表于4591天22小时33分前

我现学现卖挣积分，^_^

循环用户：郭俊发表于4591天22小时34分前

研究表明，冠脉微血管的扩张受代谢物质的调控，如ATP等。KATP通道开放剂对冠脉微血管有扩张作用，而且对微血管的扩张作用逐级增强，即血管越细，扩张越明显。微血管上主要为T-型钙通道，缺乏L-型钙通道，因此，传统的L-型CCB对微血管几乎没有扩张作用；微小血管中缺乏将硝酸酯转化为有效代谢物所必需的酶，因此，硝酸酯对微血管性心绞痛疗效不佳，代谢类药物只是改变代谢途径，对冠脉无扩张作用。

循环用户：郭俊发表于4591天22小时35分前

大冠脉无明显狭窄，应是微冠脉狭窄造成的。

循环用户：陈诚发表于4591天22小时39分前

学习啦

循环用户：万钢发表于4591天22小时40分前

好病例，学习啦

循环用户：郑芳发表于4591天22小时41分前

好病例，顶！有文献报道，女性冠心病患者，尤其是合并糖尿病的，要注意微血管病变。

循环用户：王军发表于4591天22小时43分前

谢谢

循环用户：马蓉发表于4591天23小时29分前

老年人，有的表现牙痛，主要牙痛一定先排除冠心病情况，动态观察心电图及心肌酶学

循环用户： zhouyizmc02 发表于4592天2小时1分前

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