Microparticles as a Predictor of Acute Deep Venous Thrombosis in a Patient with Antiphospholipid Antibody Syndrome

 微颗粒（microparticles，MP）是细胞膜衍生的片段，于细胞凋亡或细胞活化后释放，可能会促进血栓形成。在炎症和高凝状态下，循环微颗粒增加。本文报告了1例抗磷脂抗体综合征（APS）患者，该患者在出现DVT的临床表现之前，循环微颗粒已经增加。该患者是36岁的西班牙男性，既往曾确诊APS（抗心磷脂抗体[ACA] IgG > 120和b2-糖蛋白I [b2-GPI] IgG >100），曾有几次DVT和短暂性脑缺血发作（TIA）。由于在华法林和依诺肝素治疗时出现血栓形成，该患者长期应用磺达肝癸钠。分3次测定其微颗粒水平。在常规随访中进行第1次测定，此时患者还没有DVT症状。第2次测定是在患者主诉有左下肢紧缩感时，此时患者体格检查正常，左下肢多普勒超声提示静脉慢性病变，没有急性血栓形成的迹象，医生当时计划对患者进行随访并复查超声。但是，2天后患者表现为急性DVT并经静脉超声证实。静脉给予UFH治疗5天后换用磺达肝癸钠。于诊断DVT 2周后第3次测定微颗粒水平。采用改良的Dignat-George方法（Thromb Haemost. 2004; 91:668.）分离微粒。以CD144单克隆抗体（抗血管内皮细胞钙粘蛋白）、CD105单克隆抗体（抗血管内皮细胞endoglin）和CD41单克隆抗体（抗血小板整联蛋白[integrin]IIb）标记去除血小板的血浆（platelet free plasma，PFP），于血样采集当天在流式细胞仪上完成分析。测定结果以每亳升PFP中的微颗粒数量表示（见下表）。
本研究显示，无DVT症状时该患者的循环微颗粒水平正常。但是，在发生静脉超声证实的DVT之前，其内皮细胞和血小板的微颗粒水平已经升高20～35倍，治疗后微颗粒水平降低。以往研究报道确诊为血栓形成的患者微颗粒水平升高。但是，本研究是在APS患者病程的3个阶段（无DVT症状时、出现DVT症状以及治疗后）进行微颗粒测定的首个研究。本研究证实，对于血管超声检查未发现DVT征象的患者，微颗粒可能是预测DVT发生的敏感标志物。 
 

专家点评：
抗磷脂综合征（APS）是由抗磷脂抗体（aPL），包括狼疮抗凝物（LA）和抗心磷脂抗体（aCL）所引起的一种自身免疫性疾病，临床上以静脉或动脉血栓形成、习惯性流产及血小板减少症为其主要表现。血栓形成是APS的突出特点。作为一种多系统受累的疾病，APS患者可在机体的任何部位发生血栓，从而造成其临床症状的多样性。目前已有充分的证据显示aPL与止凝血、纤溶、内皮细胞活化或损伤有着紧密的联系。然而，APS所受累的器官或血管床可能与不同的发病机制有关。b2-糖蛋白I (b2-GPI) 不仅参予了内皮细胞的活化，也加速了APS患者动脉粥样斑块的形成。内皮细胞活化进一步激活凝血和纤溶系统，更显著上调粘附分子和炎症因子的表达。aPL可通过识别Annexin V来增加细胞凋亡。虽然众多复杂的机制参与其中，目前仍无法明确发生栓塞的早期标志物，特别是超声阴性的早期标志物。
近期，APS中微颗粒的研究得到了重视，尤其是内皮细胞微颗粒。APS和肝素诱导的血小板减少症在临床上均可表现为累及动脉和静脉的多发性血管栓塞，而两者循环中促凝微颗粒的水平均升高。虽然很早就发现了循环中的促凝微颗粒，但直到近几年才建立了可靠的检测方法。在心肌梗死和血栓性血小板减少性紫癜的患者中，微颗粒的功能得到了广泛的研究。所有细胞经过活化、机械应激或凋亡均可释放微颗粒。微颗粒是磷脂细胞膜断片，其作用多种多样，包括活化血小板，形成凋亡正反馈回路从而进一步生成微颗粒。微颗粒不仅仅影响凝血系统，也可上调内皮细胞表面粘附分子的表达。因此，微颗粒介导的作用参与了APS的发生。Cockrell等报道一例APS患者的内皮细胞和血小板微颗粒在深静脉超声可检测到深静脉血栓（DVT）之前可增加20～35倍，应用磺达肝癸钠治疗后降低。研究首次描述了APS患者的无症状期、初始血栓形成期以及急性DVT治疗后的微颗粒水平，得出微颗粒可做为预测APS患者血栓形成的标志物。但毕竟是个例报道，其敏感性和特异性尚有待临床进一步验证。
                                                                                     （上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科  陈 楠）