2007年不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南更新：关注抗血小板和抗凝治疗
2007 Guideline update for unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction: focus on antiplatelet and anticoagulant therapies
目的：总结2007年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议中与抗血小板药物和抗凝药物相关的药物治疗的关键变化；评价来自若干里程碑式试验的、用于支持指南中关于这些药物更新的证据。 数据来源：通过MEDLINE（1950 ~ 2008年1月）获得文献，检索词为ACS、不稳定心绞痛、NSTEMI、抗血小板药物与抗凝药物。对所有论文进行较差参考，以识别出额外的研究。 研究选择和数据提取：评价了ACC/AHA指南、相关原创研究论文、以及综述文章。综述的焦点是含有超过1000例患者的研究。 数据合成：UA和NSTEMI是ACS最常见的表现。最近更新的关于该病治疗ACC/AHA指南基于药物治疗的显著进展，包括药物洗脱支架的拓展性应用、应用氯吡格雷预处理以及更新的抗凝药物，如比伐卢定和磺达肝癸钠。里程碑式的试验已经发表，其中描述了抗血小板药物和抗凝药物的进展。根据指南 UFH和依诺肝素是侵入性和保守性治疗的治疗首选。SYNERGY试验中，依诺肝素在对侵入性治疗中的效果不弱于UFH，尽管它与较高的出血率相关。指南中其他侵入性策略的治疗选择包括比伐卢定和磺达肝癸钠。ACUITY试验比较了比伐卢定（单用或与GP IIb/IIIa抑制剂合用）与肝素加GP IIb/IIIa抑制剂应用于早期侵入性治疗。比伐卢定组不劣于标准治疗，虽然单用比伐卢定与出血较少相关。OASIS-5研究中患者未接受早期侵入性治疗，研究发现磺达肝癸钠不劣于依诺肝素，且与较少的出血事件相关。因此，指南将磺达肝癸钠列为保守性策略或出血风险增高患者的药物选择之一。 结论：临床医师应熟悉更新的2007 ACC/AHA指南和作为这些推荐基础的临床试验证据。研究机构规划出首选和一致性治疗方法很重要。这些决定应包括对已确定的疗效、出血风险、对抗凝逆转的需要、费用以及临床医师对不用治疗方案的熟悉程度。
专家点评（武警医学院附属医院心内科 姜铁民）：
不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的病理基础是冠状动脉斑块破裂导致血栓形成，不管是采用介入治疗还是采用保守的药物治疗策略，双重抗血小板治疗（ASA＋氯吡格雷）仍然是标准的治疗方法。抗凝及抗栓药物如UFH、LMWH、GP IIb/IIIa受体拮抗剂、比伐卢定等均被临床试验证实是有效的治疗药物。 为减少出血的发生，ASA仍推荐使用75~100 mg/d的低剂量。氯吡格雷的维持量是75 mg/d，负荷量是300 ~ 600 mg，口服300 mg负荷量6小时能达到最大抑制血小板功能，600 mg负荷量2小时即可有效抑制血小板功能，更大剂量负荷的益处尚待更多试验证实。应该强调尽早应用氯吡格雷比超负荷用药更为重要。 UFH和依诺肝素治疗不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死显示了良好的效果，但在采用保守性治疗策略的患者推荐使用LMWH或磺达肝癸钠（安卓）。另外， UFH和LMWH交叉重叠使用可导致出血并发症增加。 磺达肝癸钠是人工合成的选择性抗Xa因子的抗凝药物， OASIS - 5和OASIS - 6研究证实了磺达肝癸钠在ACS治疗中疗效明确，并且出血的发生率低，总死亡率也显著降低。不论采用介入治疗策略还是保守治疗策略，磺达肝癸钠均被ACC/AHA列入指南推荐，但在介入治疗患者的手术期间，应常规使用UFH预防与导管相关的接触性血栓发生。GP IIb/IIIa受体拮抗剂和比伐卢定在ACS采用介入治疗策略的患者，可明显降低死亡、再发心肌梗死，减少再血管化手术，ACC/AHA指南推荐为I类适应证。
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