编者按：2018年6月29日，CSA&TISC 2018会议上，首都医科大学附属北京天坛医院陈胜云教授以2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南（新指南）为切入点就急性缺血性卒中急诊评估策略发表专题报告，重点对2018版指南的更新推荐进行分析与解读。

首都医科大学附属北京天坛医院 陈胜云教授

 

　　新指南、新证据、新推荐

 

　　陈胜云教授强调，2018版指南基于最新研究结果，共计新增推荐60条，修改推荐103条，对急性卒中的急诊评估作出重要更新，提供了最适用的急诊影像学手段、影像学及其他辅助检查的合理时间、静脉溶栓的影像排除标准及6~24小时行机械取栓的影像检查和标准，有助于基层医生更快、更方便地使用影像学和其他检查手段来诊断患者、制定合理的治疗计划。

 

 

　　在既往指南建议对疑似卒中患者进行紧急评估时采用组织化规程和建议设立包括医生、护士及检验科/影像科人员的急诊卒中团队基础上，进一步建议设立多元化质量改进项目（包括急诊室教育和建立包含神经内科医生的多学科团队）以安全地增加静脉溶栓治疗数量。

 

　　重要推荐二：院前急救强调舍近求远获益不明

 

　　新指南建议将卒中筛查阳性和/或强烈提示为卒中的患者迅速转诊至最近的能行阿替普酶静脉溶栓的医院；认为“在所处区域附近有数家能提供阿替普酶溶栓治疗医院时，绕过最近的医院将患者直接送至能提供更高水平卒中救治医院” 的这种舍近求远做法获益不明。

 

　　重要推荐三：对DTN时间设立首要和次要目标

 

　　新指南建议设立患者到院至用药时间（DTN）目标，认为首要DTN时间目标≥50%的患者在60分钟内接受阿替普酶静脉溶栓，次要DTN时间目标设定为≥50%的患者在45分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。

 

　　重要推荐四：基于发病时间对患者进行分类与处理

 

　　新指南推荐基于患者的发病时间进行分类并做相应处理，并提供了详细流程图。

 

 

　　重要推荐五：制定急诊评估与管理流程

 

　　新指南对缺血性卒中患者急诊评估与管理流程作出详细推荐，强调“表现为卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者若没有经过诊断性评估、神经功能缺损评测、启动或更改二级预防治疗方案及长期治疗计划，不应从急诊室出院” 。

 

 

　　关于急诊评估，其涉及临床评估、影像学评估及诊断评估等方面。针对影像学评估，新指南提出新的影像学路线图，并认为：①CT平扫是最适用的影像学方法，不推荐常规使用MRI，建议首次脑影像应在入院后20分钟内完成；②不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查而延误静脉溶栓；③大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准；④为筛选机械取栓患者，6小时内行常规神经影像学，6~24小时需行多模式影像。有关初始临床评估，强调要进行生命、体征、神经功能、内环境等评估以及吞咽评估、癫痫发作评估、心血管功能评估。需强调的是，所有急性卒中患者包括行急性治疗的患者均应在入院24小时内进行吞咽评估。若癫痫发作评估结果为阳性且症状不能自行停止，应适当给予短效药物治疗。

 

　　此外，还需要做好急性期血压处理，应注意选择降压药物及用药途径，避免血压急剧下降。就诊断性评估而言，其目的主要是排除假性卒中，除血糖测定应在静脉溶栓前进行，其他诊断性指标评估不应延误静脉溶栓。

 

　　急诊处理涉及静脉溶栓、机械取栓及抗栓治疗等，有关静脉溶栓，新指南强调发病3小时内重组人组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA ）静脉溶栓疗效和安全性明确，不受年龄及致残性卒中严重程度的影响；也推荐静脉阿替普酶溶栓用于经过选择的发病3~4.5小时的缺血性卒中患者。机械取栓方面，新指南认为考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓，并将符合标准的患者机械取栓的时间窗从6小时扩展至6~24小时。此外，新指南还依据患者应用阿替普酶的不同情况，就抗血小板治疗作了相应的详细推荐。