Standardizing the Management of Heparin-induced Thrombocytopenia

 目的：根据循证医学证据制定肝素诱导的血小板减少症（HIT）的标准治疗方案。 概述：对10例确诊或疑诊HIT患者的临床资料进行回顾性分析，评价基线实验室检查结果、替代抗凝药物的选择、初始给药剂量和用药监测、停用肝素和其他治疗等情况。10例患者中有6例于入院时经抗体检测确诊为HIT。9例患者应用直接凝血酶抑制剂（DTI）重组水蛭素或阿加曲班；1例应用磺达肝癸钠。病历资料分析提示存在下述问题：初始抗凝治疗和过渡治疗用药剂量不足、未严密监测肾功能、存在给药相关差错、给予未经充分验证的或错误的治疗。新方案包括抗凝药物的选择以及DTI的选择、应用和监测的基本原则。参考体重计算的初始给药剂量和给药速度的相关建议以及中断治疗（过渡治疗）的详细方案也包括其中。为了确保治疗的疗效和安全性，缺乏相应数据支持的HIT治疗药物未被纳入新的治疗方案中。在仔细回顾相关文献的基础上，依据药物的安全性、疗效、费用以及服药方便与否等特点，新的治疗方案纳入了一些替代抗凝药物。 结论：HIT的治疗方案已经制定完成并在一家三级医院实施，目的是改进合并HIT的患者的管理。

专家点评：
 基于证据的肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）治疗草案尚在拟定之中。本文通过回顾性研究，对10例确诊或疑诊的HIT患者进行基础实验室结果、选择替代治疗药物、替代治疗药物初始剂量、监测与中止治疗等方面进行评估。通过分析提示虽然多种原因使重组水蛭素治疗剂量的达标率低，但较历史对照组相比其血栓并发症和复合终点事件（死亡、截肢及新发血栓并发症）发生率显著降低并有统计学意义，出血并发症则相对增高并有统计学意义。阿加曲班组血栓并发症和复合终点事件较历史对照组发生率显著降低并有统计学意义，而出血并发症则无统计学意义。但该组使用前提是不适合重组水蛭素治疗患者的二线用药。
HIT很少从一开始就得到非常明确的诊断，因此提出的治疗建议既包括那些HIT抗体检测呈阳性的确诊患者，也包括高度可疑的HIT患者。回顾中两种直接凝血酶抑制剂阿加曲班、来匹卢丁已在美国被批准用于治疗HIT，文中强调对其使用的把握应当规范化和个体化。随着医学证据的不断积累，未发现确定的由磺达肝癸钠抗凝治疗引发HIT的病例报道，反而是在HIT患者中采用磺达肝癸钠代替LMWH或UFH进行抗凝治疗方面有不少病例报道。基于此，ACCP8指南推荐将磺达肝癸钠用于已经出现HIT患者的替代抗凝治疗（2C级推荐）。当然，由于目前HIT治疗方案尚在探索完善，因此有必要进一步进行规范的回顾性研究以及药物安全性和疗效的研究。
                                                          （新疆医科大学一附院心内科 马依彤）